2.3. Уход и реабилитация

2.3.1. Общий уход

Общий уход за больным пожилого и старческого возраста более сложен и требует от медицинского персонала большего внимания и времени, чем обычный медицинский уход. Основным принципом ухода является уважение к личности больного, принятие его таким, какой он есть, со всеми его физическими и психическими недостатками, раздражительностью, болтливостью, во многих случаях слабоумием и т. д. Необходимо учитывать, что дефекты личности и физические недостатки в большинстве случаев являются проявлениями болезни, а не старости, и соответствующий уход и лечение могут улучшить состояние больных, возвратить им здоровье.

Социальные контакты. Сохранение психического здоровья невозможно без предоставления больному достаточной информации, особенно в тех случаях, когда он привык быть в курсе современных событий. В домах для престарелых, в больницах для долговременного лечения это касается возможности получения информации не только общего порядка, но и лично интересующей больного. Следует помнить, что дефицит постоянной тренировки умственных способностей так же пагубен, как длительное отсутствие или даже резкое снижение двигательной активности. Не следует забывать, что жизнь не теряет привлекательности, пока сохраняется способность познавать и поддерживать отношения с обществом, даже если человек одинок. Связь с семьей и друзьями - важнейший стимул для сохранения желания жить и быть здоровым.

Ночной сон. Для правильной организации гериатрического ухода необходимо знать особенности поведения пожилых и старых людей, у которых возрастные изменения функций тесно переплетаются с симптомами болезней и в большинстве случаев с множественной возрастной патологией. У старых людей весьма часты нарушения сна. Они могут дремать с перерывами в течение большей части дня. При этом общая продолжительность сна обычно не увеличивается, так как ночью они спят меньше, но нередко читают, встают, ходят по палате, а находясь дома - по комнате или квартире, едят и даже готовят пищу. Не следует ожидать, что старый человек будет спать крепко, и с этой целью назначать снотворные или успокаивающие средства. Попытка изменить часы сна, однако, может увенчаться успехом при создании интересных дневных занятий для пациента, делающих его менее сонливым и удерживающих от сна в дневное время. Кроме того, следует оценить причины, которые могут нарушать ночной сон, и по возможности устранить их. Твердая, мало прогибающаяся под влиянием массы тела постель избавляет старого человека от болевых ощущений, обусловленных изменениями позвоночника в связи со спондилоартрозом, остеохондрозом даже при небольших его сгибаниях. Чистый воздух, температура воздуха 18-20 °С, теплое, но легкое одеяло, не подвернутое под матрац и дающее возможность удобно укутать ноги, прогулка перед сном или даже ходьба по коридору, спокойная обстановка, уверенность в эффективности сигнала, вызывающего медицинский персонал, теплое питье, легкий массаж спины - все это способствует ночному сну.

Чтение, даже кратковременное, часто является источником комфорта и успокоения, способствует нормализации сна. Важно, чтобы очки корригировали постепенно прогрессирующее нарушение зрения. В некоторых случаях жалобы на ухудшение зрения связаны только с тем, что очки непротерты. Потеря очков может быть причиной многих часов неприятных переживаний.

Ночной диурез. В процессе старения значительно изменяются функции аппарата мочевыделения и почек. Уменьшается их концентрационная способность, в связи с чем компенсаторно увеличивается ночной диурез (это объясняется также тем, что у многих пожилых и старых людей отсутствует физиологическое угнетение процесса мочеобразования во время сна). Нередко ночной диурез - результат повышенной чувствительности, раздражения сфинктеров мочевого пузыря. У мужчин частые позывы к мочеиспусканию и увеличение ночного диуреза во многих случаях связаны с наличием аденомы, гипертрофии предстательной железы. У кардиологических больных с разными стадиями недостаточности кровообращения ночной диурез - компенсаторное явление, вызванное улучшением кровообращения в почках в горизонтальном положении в ночное время.

Необходимо узнать, как часто просыпается больной ночью для диуреза, в какой мере это нарушает его сон, и дать ему ночную посуду. Палаты в больницах и домах для престарелых, к сожалению, как правило, не оборудованы собственными санитарными блоками и хождение по нескольку раз через коридор в туалет нередко является причиной бессонницы. Кроме того, плохая ориентация в состоянии полусна может привести к конфликтным ситуациям, когда пациент попадает в чужую комнату и пытается лечь на постель, уже занятую другим больным. Такие случаи бывают и днем, их возможность надо учитывать и четко обозначать номера палат.

При частом ночном диурезе можно рекомендовать больному не принимать жидкости незадолго до ночного сна. Вместе с тем необходимо тщательно учитывать водный баланс, принимая во внимание, что для выведения продуктов обмена с мочой суточный диурез должен быть не менее 1 л.

Несчастные случаи. Несмотря на вырабатывающуюся с возрастом осторожность, несчастные случаи с пожилыми и старыми людьми - явление довольно частое. Они наблюдаются не только в городской сутолоке, на скользких тротуарах улиц, при переходе их (часто из-за невозможности ускорить темп ходьбы), но и в помещениях, в частности в палатах, ванных комнатах, туалетах и коридорах больниц и домов-интернатов.

Падения довольно часты у старых людей, причины их различны. В наиболее типичных случаях это снижение зрения и слуха, недостаточные координация движений и способность сохранить равновесие, слабость мышц ног, головокружение. Возрастные изменения в костной ткани (остеопороз) являются причиной легко возникающих "старческих" переломов.

В комнатах не должно быть лишней мебели. Не следует переставлять мебель, не поставив в известность об этом пожилого или старого человека. Передвигаясь по комнате, они больше полагаются на выработавшуюся привычку, чем на зрение. Особенно об этом надо помнить в первые дни, когда пациент попадает в новую обстановку - больницу, дом для престарелых. Перемещение в чуждую обстановку может вызвать спутанность сознания, дезориентацию. Особо следует упомянуть о падениях пожилых и старых людей в связи с возникающей ортостатической гипотонией - при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение, вставание из кресла. Это особенно касается пациентов, принимающих гипотензивные средства, у которых внезапно развивающаяся гипотония является причиной кратковременной недостаточности мозгового и коронарного кровоообращения. Склонность к падению в этих случаях сохраняется в течение десятков минут.

Нередки несчастные случаи, связанные с купанием в ванне. Это падения в скользкой ванне, лишенной поручней, или возле нее на скользком полу. Нередки ожоги, когда пожилой или старый человек, находясь в ванне, открывает кран, чтобы добавить горячей воды, и теряет сознание из-за сердечного приступа или нарушения мозгового кровоообращения. Принимающий ванну должен быть предупрежден, что вначале ее надо наполнить теплой водой, а уже затем садиться в ванну. При приеме душа вначале надо отрегулировать температуру воды, а затем уже становиться под душ. В гериатрической практике обычно применяется душ, а не ванна, при этом в зависимости от своего состояния больной принимает душ стоя, сидя или же его обмывает персонал (на специальной кушетке или стуле) в достаточно теплой и хорошо вентилируемой комнате. Не следует принимать душ температуры выше 35 °С и направлять горячий душ на голову. Опоры и резиновые коврики, срочная сигнализация - обязательные принадлежности ванной комнаты, где принимают гигиенический душ и ванну гериатрические пациенты. В больнице или доме-интернате присутствие медицинского работника (или родственника в домашних условиях) при купании крайне желательно, а во многих случаях обязательно. Ванная не должна закрываться с внутренней стороны.

Мебель и приспособления для опоры. Старый человек недостаточно устойчив при ходьбе, испытывает затруднение при переходе в положение стоя. В связи с этим в лечебных учреждениях с большим количеством больных пожилого и старческого возраста рекомендуется размещать поручни у стен вдоль коридоров, приспособления для опоры в туалете, ванной. Крайне необходимы передвигающиеся на колесиках опоры, передвижные кресла.

Внимания требует постель гериатрического больного. Она должна быть не ниже 60 см и иметь приспособления для перевода больного в сидячее положение (так называемая функциональная кровать). Необходимо приспособление для фиксации съемного столика, дающего возможность удобно для пациента организовать питание и некоторые его занятия. Более целесообразны две небольшие, чем одна большая, подушки, легкое, но теплое одеяло; для профилактики пролежней у лежачих больных большое значение имеет эластичность матраца. Он должен быть достаточно податлив, чтобы быть опорой для большой площади тела и исключать давление на относительно небольшие области.

Удобный прикроватный столик с необходимыми предметами и хорошо размещенная прикроватная лампа, обеспечивающая достаточное индивидуальное освещение при чтении в постели, - обязательные принадлежности палаты.

Кресло для пожилого человека должно быть мягким, иметь невысокие, удобные подлокотники и быть неглубоким, чтобы край его не надавливал на область подколенных ямок и не нарушал местного кровообращения, изменение которого может обусловить образование венозных тромбозов. Спинка кресла должна быть достаточно высокой, чтобы быть опорой для головы.

Наличие хорошей сигнализации, уверенность в быстром приходе персонала устраняют у больного чувства тревоги и беспомощности. Работу персонала весьма облегчает двусторонняя телефонная связь, которая должна учитываться при проектировании современных лечебных учреждений.

Вентиляция помещения. Пожилые и старые люди более чувствительны к холоду, сквознякам. Многие из них болеют фиброзитом, для которого характерны слабые мышечные боли, усиливающиеся от холода и сквозняков. Уменьшение регионарного кровообращения, в частности микроциркуляции кожи, приводит к снижению кожной температуры. Подкожный жировой слой часто развит хуже, чем у молодых. Все это обусловливает у многих зябкость, плохую переносимость пониженной температуры; нередки возражения против частого проветривания помещения.

Оптимальной температурой помещения для больного, находящегося на постельном режиме, является 20 °С; на нестрогом постельном или общем режиме - 22-23 °С. Следует помнить, что сухость воздуха в помещениях с центральным отоплением плохо переносится больными с хроническими заболеваниями легких, в частности хроническим бронхитом, и способствует появлению кашля. Чтобы сделать воздух более влажным, на батареи центрального отопления или возле них следует помещать сосуды с водой.

Гигиена кожи. Возрастные изменения кожи при старении начинаются уже с 40 лет. В возрасте 60 лет заметно утончаются, а после 75 лет резко истончаются все слои кожи, а гиподерма во многих местах исчезает. Значительной атрофии и дегенеративным изменениям подвергаются сальные, потовые железы и волосы. Уменьшается количество кровеносных сосудов, некоторые из них тромбируются, снижается проницаемость стенок лимфатических капилляров, просвет вен часто расширен, становится меньшим количество нервных окончаний. Вследствие изменений в сосудах и нервах меняется их реакция на механические, температурные и химические раздражители. Поэтому пиломоторный рефлекс не вызывается или бывает слабо выраженным, а дермографизм не ярко-красный, а чаще розовый, хотя он держится дольше, чем у молодых. В связи с изменениями в коже снижается ее защитная функция.

Частые гигиенические ванны или душ с применением мыла у пожилых и тем более старых людей нередко вызывают сухость и зуд кожи. Достаточно купания 1-2 раза в неделю. Рекомендуют пользоваться мылом с высоким содержанием жира. Практически здоровым лицам можно принимать ежедневно кратковременный теплый душ. Сухость кожи головы, перхоть и кожный зуд могут появиться при частом мытье головы мылом. При появлении перхоти и струпиков на коже головы рекомендуется мыть голову сульсеновым мылом 1-2 раза в месяц, втирать в кожу головы жидкости "для роста волос" - кармазин, биокрин и др.; в некоторых случаях изредка смазывают нарушенные участки кожи головы мазью с содержанием преднизолона или гидрокортизона.

Растирание и массаж тела оказывают весьма благоприятное действие, однако требуют осторожности в связи с тонкостью и легкой травмируемостью кожи у стариков. Сухие участки кожи рекомендуется смазывать минеральным маслом, эмульсиями или кремами для сухой кожи.

Следует обращать внимание на уход за ногами: кожа на них довольно рано изменяется в связи с ухудшением периферического кровообращения. Ногти, обычно твердые и ломкие, перед остриганием смягчают теплыми масляными припарками (лучше всего из касторового масла). Уходу за ногтями ног, удалению мозолей в гериатрической практике следует придавать большое значение, так как даже небольшие изменения в области стоп, ограничивая подвижность старого человека, отрицательно воздействуют на его физическое и психическое здоровье. Воспалительные процессы, вызванные травматизацией кожи и внедрением инфекции, излечиваются с трудом и могут привести, особенно при наличии сахарного диабета, часто скрыто протекающего, к серьезным осложнениям, вплоть до гангрены конечности.

Герокосметология. Внешний вид чрезвычайно важен для сохранения уверенности в себе, хорошего настроения. Нет сомнения в том, что старческие изменения внешнего облика, и в первую очередь лица и шеи, отрицательно влияют на психоэмоциональную сферу человека и часто, особенно у женщин, являются одним из факторов, обусловливающих снижение трудоспособности. Хорошо расчесанные и красиво уложенные волосы вызывают у пожилой женщины душевный подъем. После бритья мужчина чувствует себя более бодрым и уверенным. Важно, чтобы в отделении для долговременного лечения разрешалось носить собственную одежду вместо больничного халата или пижамы, а также поощрялось желание больных быть аккуратно одетыми и привлекательными.

2.3.2. Уход за больными, находящимися на постельном режиме

Длительность постельного режима - вопрос особенно важный для гериатрической практики. В течение двух последних десятилетий резко изменились воззрения на длительность постельного режима для людей пожилого и старческого возраста и необходимость его при различных заболеваниях. До недавнего времени господствовало мнение, что старый человек должен "беречь свои силы" и возможно дольше находиться в постели, особенно при недомоганиях и болезни.

Обобщение клинических данных полностью отвергает эту точку зрения. Длительный постельный режим у пожилых и старых людей довольно быстро обусловливает значительные изменения структуры и функции, вследствие чего развиваются такие осложнения, как гипостатическая пневмония, тромбоэмболии, затрудненное мочеиспускание и инфекции мочевых путей, пролежни; снижается аппетит, что ведет к уменьшению массы тела и общей слабости. Повышается потеря белка в результате наступающей мышечной атрофии, снижаются окислительные процессы в тканях, увеличивается выведение кальция, что может быть причиной сенильного остеопороза, остеомаляции; постельный режим у людей старших групп - частая причина суставной тугоподвижности и контрактур, запоров, бессонницы, психических нарушений и депрессии.

Особенно нарушаются механизмы, регулирующие функцию сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются также резкое снижение адаптационных возможностей симпатико-адреналовой системы, увеличение кислородной задолженности организма. Все это подтверждает положение о том, что при старении организм становится особенно чувствительным к недостатку движения. Нарушения функционального состояния организма в условиях гиподинамии у людей пожилого и старческого возраста наступают значительно быстрее, и интенсивность их более выражена, чем у людей среднего или зрелого возраста. Вследствие этого необходимо по возможности сокращать период постельного режима, не позволять больному оставаться неподвижным дольше, чем это абсолютно необходимо.

Существует, однако, целый ряд заболеваний, при которых и больные старших возрастных групп нуждаются в довольно длительном постельном режиме. Это главным образом заболевания, сопровождающиеся подъемом температуры тела (пневмония, острый пиелоцистит, грипп и др.). При целом ряде хронических заболеваний и их осложнений (кахексия, уремия, тяжелая анемия, недостаточность кровообращения и др.), а также остром инфаркте, резкой деменции больной также вынужден сохранять постельный режим. Во всех случаях применение уже достаточно разработанных современных методов ухода за старыми людьми позволяет в значительной мере уменьшить отрицательное воздействие гиподинамии на общее состояние организма. Пролежни и нарушения мочеиспускания вследствие воспалительного процесса в мочевыводящих путях, заболеваний простаты особенно часто наблюдаются у пациентов с геморрагиями и тромбозами сосудов мозга, опухолью мозга, при выраженной дементности и т. д.

Огромное значение для восстановления здоровья людей старших возрастных групп имеет раннее применение таких методов восстановительной терапии, как легкий массаж, лечебная гимнастика в постели.

Пролежни. Появляются главным образом у больных, вынужденных длительно лежать на спине, и в настоящее время даже в гериатрической практике рассматриваются как недостаточность ухода. При этом играет роль и общее состояние организма - плохое питание, истощение, обезвоживание. Развитию пролежней способствуют неудобная, неровная постель, плохо перестилаемая, с наличием рубцов, складок на простыне, рубашке больного, недостаточное обмывание и высушивание кожи после мочеиспускания и дефекации. Наиболее часто пролежни образуются на крестце, иногда в области лопаток, эти участки тела следует осматривать у тяжелобольных ежедневно. Важное значение имеют качество питания (введение достаточного количества полноценных белков с пищей, легко доступной воздействию пищеварительных ферментов), устранение дегидратации (при необходимости путем внутривенного введения физиологического раствора хлорида натрия). Крайне необходимо назначение поливитаминных комплексов, в ряде случаев - анаболических гормонов в сниженной дозировке.

Недержание мочи. Для решения вопроса о целесообразной терапии недержания мочи нужно прежде всего поставить правильный диагноз. В некоторых случаях это просто нарушение стереотипа жизни при помещении пациента в больницу, глубокий сон после приема снотворного, отсутствие привычной ночной посуды возле кровати. Недержание мочи нередко прекращается, если больной входит в русло обычной жизни. В других случаях надо будить больного и предлагать помочиться.

Недержание мочи может быть следствием воспаления мочевого пузыря при наличии камней в нем, заболеваний простаты, у женщин - поражений уретры, цистоцеле и др. Наиболее часто недержание мочи в гериатрической практике наблюдается у дебильных или дементных пациентов, при таких заболеваниях цнс, как инсульт, опухоль мозга, миелит, диссеминированный склероз и др.

У психически здоровых лиц после устранения местных причин может быть применена тренировка рефлекса на опорожнение после наполнения пузыря антисептическими растворами. У женщин, страдающих недержанием мочи центрального происхождения, лечебный эффект может быть получен при повторных (2 раза в неделю) инъекциях тестостерон-пропионата или препаратов аналогичного действия. Для лежачих больных необходимо подкладное резиновое надувное судно, для ходячих - улавливатель мочи (различной формы для мужчин и для женщин) с резервуаром для собирания мочи.

Запоры. Задержка опорожнения кишечника, запоры нередко становятся серьезной проблемой для пожилого и старого человека, особенно вынужденного соблюдать постельный режим. Очень часто они связаны с приемом пищи, лишенной балласта - овощей, фруктов, хлеба грубого помола и др.; недостатком движения, дефицитом потребления жидкости, приемом лекарственных средств, в первую очередь снотворных, успокаивающих, болеутоляющих. При лечении запоров следует учитывать, что клизмы у старых людей чаще вызывают раздражение кишечника, чем у более молодых. То же относится и к ректальным суппозиториям. Основным методом лечения запоров должны быть диета и правильный режим больного: молочно-растительная пища, богатая овощами и фруктами (яблоки, сливы, чернослив, изюм, урюк и др.); по возможности прогулки. Лишь крайней мерой является систематический прием слабительных средств растительного происхождения и небольшие (150-200 г) клизмы по утрам из слабого отвара ромашки.

Недержание кала часто ошибочно воспринимается как неизбежное проявление старости. При правильном диагнозе и соответствующем лечении в подавляющем большинстве случаев это тягостное для больного явление может быть резко уменьшено или даже устранено.

Клинически недержание проявляется частым или постоянным подтеканием полусформировавшегося кала, а также прохождением сформировавшегося кала 1-2 раза в день в постель или на одежду.

Причины недержания разнообразны. Чаще всего это применение слабительных средств, проктит, выпадение прямой кишки, рак прямой кишки; реже - язвенный колит прямой кишки, болезнь Крона, синдром недостаточной абсорбции (всасывания жидкости), ишемический колит. Недержание кала может быть следствием нарушения неврогенного контроля за дефекацией.

В уходе за больными имеют значение попытки профилактики рефлекторного опорожнения толстого кишечника. Так, если стул наступает после утреннего чая, то прием его следует сочетать с пребыванием на унитазе или ночной посуде. Показаны средства, задерживающие опорожнение кишечника, клизмы (лучше из отвара ромашки), изредка суппозитории. Лечение симптома недержания кала требует вдумчивой оценки, совместных решений и действий как медицинского персонала, так и самого больного.

2.3.3. Реабилитация

Восстановительная терапия, или реабилитация, рассматривается как сложный процесс, в который входят: медицинская реабилитация - лечение больного; психологическая - выведение его из состояния психологической депрессии, реактивного невроза, обусловленного перенесенным заболеванием; социальная, или общественная, - восстановление в семье и обществе; трудовая, профессиональная - частичное или полное восстановление трудоспособности. Целью реабилитации является приспособление больного или инвалида к повседневной жизни и уменьшение его зависимости от других лиц. Весь процесс лечения с первого дня заболевания по существу является процессом медицинской реабилитации, успех которой зависит от того, как рано она начата. Все виды реабилитации тесно связаны между собой и имеют целью восстановление здоровья больного до его обычного состояния. В пожилом и тем более старческом возрасте процессы восстановления происходят более медленно, они менее совершенны, что и обусловливает более затяжной период реабилитации и меньшую эффективность терапии, направленной на оздоровление организма, реализацию его скрытых приспособительных возможностей, восстановление нарушенных функций. Трудности проведения реабилитации в гериатрической практике часто связаны с сочетанием патологических процессов, сложностью контроля за ходом лечения, нередко наличием депрессии, отрицательным отношением к рекомендациям врача и, в частности, медикаментозной терапии, дементностью больных. В связи с этим в проведении восстановительного лечения людей пожилого и старческого возраста должна быть проявлена большая настойчивость и с особой тщательностью учтены возрастные особенности их физического и психического состояния.

Восстановительная терапия, получившая в экономически развитых странах широкое распространение в послевоенный период, заняла соответствующее место и в лечении людей старших возрастных групп, в первую очередь перенесших осложнения атеросклероза - мозговой инсульт и инфаркт миокарда, а также травматические повреждения, легко возникающие в пожилом и старческом возрасте в связи с возрастными изменениями опорно-двигательного аппарата. Особые трудности, естественно, вызывает восстановительная терапия у перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, инсульты с развитием гемиплегий. Однако и при этих состояниях у лиц старших возрастных групп могут быть достигнуты значительные успехи. Своевременно предпринятые и систематически проводимые реабилитационные мероприятия в большинстве случаев приводят к функциональному восстановлению, позволяющему больным обслуживать себя самостоятельно или только с минимальной посторонней помощью.

Восстановительное лечение людей пожилого и старческого возраста следует оценивать в первую очередь с точки зрения социальных и моральных преимуществ как для больных, так и для окружающих. Оно дает также значительную экономическую эффективность, так как освобождает от ухода за больными большое количество медицинского персонала, а также родственников, нередко вынужденных оставить свою профессиональную деятельность в связи с необходимостью ухода за близким человеком.

В реабилитационной терапии эффект лечения в огромной мере зависит от авторитета врача, веры больного в возможность улучшения своего здоровья. Оптимизм больного, уверенность его в своих силах, воля к выздоровлению в значительной мере зависят от того, насколько ответственно врач и его помощники относятся к лечению хронических заболеваний и их осложнений.

При лечении лиц старших возрастных групп, в частности при восстановительной терапии, врач должен учитывать, что организм пожилого и в меньшей мере старого человека обладает определенными резервами, способностью к восстановлению функций в результате правильной их тренировки и стимуляции.

Большое психотерапевтическое воздействие имеет план терапии с уведомлением больного о его деталях. Обоснование этого плана улучшает самочувствие больного, укрепляет его решимость бороться за свое выздоровление, снимает депрессию, мысли о безнадежности состояния. Больной осознает, что его относят к категории больных, у которых возможно восстановление функций. По мере улучшения состояния должна проводиться психологическая подготовка больного к дальнейшей жизни с учетом социальной обстановки, в которую ему придется возвратиться.

При осуществлении реабилитационной терапии на ее различных этапах в случае необходимости приходится применять лекарственную терапию. Однако по окончании острого периода основными средствами лечения должны стать движение, постепенная тренировка, необходимые как для восстановления нарушенных функций конечностей (при гемиплегии, травматическом поражении и т. д.), так и для общего гомеостаза.

Одно из важных правил тренировки больных, перенесших острые мозговые нарушения кровообращения с парезами и параличами, а также травмы, - не делать вместо него то, что он может сделать сам. Больному нельзя постоянно помогать, так как он привыкает к этому и не хочет делать попыток к самообслуживанию. Такая зависимость от других лиц очень часто оказывает отрицательное действие и нарушает всю программу реабилитации. Ежедневные занятия лечебной физкультурой очень важны для людей старших возрастных групп, так как при нерегулярных упражнениях в интервалах между ними легко теряются уже достигнутые успехи.

Необходимо учитывать принцип целостности организма, огромное значение рефлекторных воздействий со здоровой части на больную и поэтому уделять внимание упражнениям не только пораженной, но и здоровой части тела. При недостатке активных движений и в здоровой части тела у людей пожилого возраста, и особенно у стариков, легко развиваются тугоподвижность суставов, костная и мышечная атрофия, что снижает возможность компенсации недостаточности функций пораженной части.

Большое значение имеет правильность проведения лечебных физических упражнений. Вначале они должны выполняться в очень медленном темпе, что особенно важно для больных с гемиплегией, у которых замедлены психические реакции. Только после того, как движение проверено и делается правильно, возможно учащение темпа упражнения. Весьма желательны групповые занятия лечебной физкультурой, снижающие чувство изоляции. В отделениях для реабилитации должно быть специальное оборудование - передвижные стулья, кресла, подпорки, облегчающие ходьбу, и т. д. Важно приучить больного вначале к частичному, а затем к полному самообслуживанию. Целесообразны взаимопомощь, питание не в палате, а в общей столовой больницы и т. п.

Одним из основных факторов восстановительной терапии является хорошо организованная трудовая терапия, осуществляемая с учетом медицинских показаний, обусловленных необходимостью восстановления функций пораженной части тела, профессиональных навыков и психологической установки больного. Трудовая терапия способствует снятию чувства неполноценности, беспомощности. По мере восстановления функций больной должен заняться какой-нибудь работой, желательно в рамках своего обычного увлечения. Это создает чувство удовлетворения и радости и помогает восстановлению душевного равновесия.

В комплексе реабилитационной терапии большое значение имеют аппаратная физиотерапия, массаж, местные гидротерапевтические и тепловые процедуры, особенно необходимые для восстановления функции при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. При проведении этих мероприятий у людей пожилого и старческого возраста необходимо, однако, соблюдать большую осторожность в связи с несовершенством приспособительных возможностей их организма и возможностью парадоксальных реакций на температурные и другие раздражители.

На адаптационные возможности организма пожилых и старых людей независимо от их возраста положительно действует тренировочный режим. Активный двигательный режим значительно расширяет функциональные возможности системы кровообращения и дыхания; он устраняет кислородную задолженность организма, весьма положительно действует на состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Весьма актуальным является вопрос об организационных формах реабилитационной терапии людей старших возрастных групп, создании для них специальных стационаров или отделений, амбулаторном проведении восстановительной терапии.

Успех терапии во многом зависит от того, как осуществляется социальная, общественная реабилитация больного, возвращающегося из больницы в семью, в обычные условия. Это особенно важно для больных с остаточными явлениями парезов, параличей; они обычно стыдятся своей физической неполноценности. Необходимо подавить склонность больного к изоляции и депрессии еще в период лечения в стационаре. Для этого нужен не только психологический контакт врача с больным, но и тесный контакт врача с семьей больного. Близких больного надо ознакомить с сущностью болезни, ее последствиями, перспективами восстановления пораженных функций, правилами ухода за больным и воздействия на его психику. В лечебных учреждениях для лечения и реабилитации хронически больных врачи в определенные дни недели должны проводить беседы с родственниками больных, возвращающихся в домашнюю обстановку или уже вернувшихся в семью. Во время этих бесед-консультаций разъясняются многие вопросы как медицинского, так и социального характера.

После возвращения домой больной нуждается в периодическом контроле авторитетного врача, медицинской сестры, способных сохранить у него оптимизм и веру в возможность улучшения его состояния. В противном случае больные часто впадают в апатию, не соблюдают предписанного режима, прекращают назначенные им упражнения, трудовую терапию. Результатом этого являются постепенная утрата частично восстановленных функций, ухудшение состояния, весьма отрицательно воздействующие на психику больного, вызывающие у него рецидив чувства безнадежности, депрессии. Не следует забывать, что улучшение здоровья после проведенной восстановительной терапии подобно тренировкам спортсмена, который теряет достигнутое, если перестает тренироваться.

Создание дневных стационаров для людей старших возрастных групп, нуждающихся в восстановительной терапии, широко практикуемое в ряде стран, является удачной формой, способствующей более эффективной медицинской и социальной реабилитации. Больные, которых привозят специальным или городским транспортом утром и забирают вечером, в этих дневных стационарах получают необходимые физиотерапевтические процедуры, занимаются трудовой терапией, соблюдают нужный режим питания и отдыха; их периодически осматривает врач. Положительной оценки заслуживают и другие формы - организация клубов для стариков с возможностью проведения трудовой терапии, настольными играми и т. д., разные варианты привлечения общественного актива в помощь пожилым и старым людям, нуждающимся в уходе. Все это может в значительной мере уменьшить нагрузку медицинского персонала районных лечебных учреждений.

Чрезвычайно важным разделом социального восстановления является трудовая профессиональная реабилитация. Наряду с медицинской, функциональной и семейно-бытовой реабилитацией она необходима для полного социального выздоровления. В большинстве случаев для людей пожилого и старческого возраста с целью использования их трудоспособности необходимо уменьшение объема и интенсивности рабочей нагрузки - создание облегченных условий труда.

Трудовая деятельность, безусловно, способствует более быстрому восстановлению здоровья. Однако для осуществления по возможности полной реабилитации - "от постели к рабочему месту" - необходима хорошо продуманная поэтапная методическая разработка программ восстановления в соответствии с профилем заболевания. Еще в условиях стационара, а затем при амбулаторном лечении должны быть установлены оптимальные физические и умственные нагрузки соответственно профессии больного. Должен быть решен вопрос о возможности облегчения прежнего профессионального труда, что является наиболее желательным, или о необходимости приобретения новых навыков соответственно роду занятий, которые возможны для выздоравливающего.

Медицинское и социальное обслуживание старых людей должно быть построено по единой системе, которая, несмотря на разные формы помощи, организуемой учреждениями здравоохранения и социального обеспечения, достигала бы единой цели - сохранения или восстановления физического здоровья трудящихся в заключительные периоды их жизни.

Физиотерапия. При назначении физических методов лечения необходимо учитывать особенности стареющего организма и в первую очередь сердечно-сосудистой системы, изменения ее реактивности. Назначению аппаратной физиотерапии и бальнеологических процедур должны предшествовать тщательное клиническое исследование, изучение функции сердечно-сосудистой системы. Следует учитывать, что любые виды лечения физическими методами оказывают через ЦНС не только местное, но и общее воздействие, требуют мобилизации часто значительных резервов, которыми организм пожилого и особенно старого человека, как правило, не обладает.

Учитывая несовершенство регуляторных и приспособительных механизмов в пожилом и старческом возрасте, необходимо определять продолжительность, интенсивность и площадь воздействия процедур в соответствии с состоянием пациента. Во многих случаях следует увеличить интервалы между сеансами лечения. В связи с затяжным восстановительным периодом необходим более длительный отдых непосредственно после процедур. Надо учитывать весь режим дня и нагрузки, связанные с лечением другими методами и обычной деятельностью пациента.

Наиболее эффективны гальванизация и электрофорез при малой силе тока. Термические раздражители у пожилых и старых людей вызывают весьма слабые и замедленные компенсаторные реакции капилляров кожи. Часто они являются неадекватными и даже парадоксальными, и в ответ на действие теплового раздражителя наблюдается не расширение, а сужение периферической сосудистой сети. Повышена чувствительность к УФ-облучению. Как правило, хорошо переносятся лекарственный электрофорез, лечение ультразвуком с введением медикаментов с кожи, местное применение УВЧ-терапии, токов Бернара (диадинамических) в уменьшенных дозировках. Как эквивалент курсового лечения инъекциями 2% раствора новокаина может быть рекомендовано введение 5% раствора новокаина путем электрофореза (с положительного полюса).

При проведении электропроцедур следует учитывать пониженную чувствительность нервных окончаний кожи к раздражителям, трофические ее нарушения и легкую травматизацию. Кожа после ожогов, обусловленных передозировкой или неправильным наложением электродов, восстанавливается очень плохо, нередко возникают стойкие трофические расстройства.

Большую осторожность необходимо соблюдать при назначении и проведении водолечения. Лица пожилого возраста с удовлетворительным состоянием сердечно-сосудистой системы, как правило, хорошо переносят кислородные, азотные, иодобромные ванны. Большую нагрузку на сердечно-сосудистую систему оказывают сульфидные ванны, которые следует рекомендовать только как местную процедуру на конечности. Неблагоприятное воздействие на коронарное кровообращение у людей с корона-росклерозом, склонностью к обострению коронарной недостаточности часто наблюдается при применении углекислых (нарзанных ванн). Назначать их в условиях стационара или курорта больным старше 60 лет можно только после строгой оценки состояния больного, изучения электрокардиографических данных; как правило, эти ванны назначают больным, уже успешно лечившимся ими в недавнем прошлом. Приему углекислых ванн должны предшествовать хвойные или кислородные ванны. Большой нагрузкой для пожилого человека является подводный массаж. Кишечные промывания следует делать только в горизонтальном положении.

Методы физической терапии играют важнейшую роль в профилактике преждевременного старения, лечении заболеваний, особенно в период реабилитации. В то время как обычные пути лекарственной терапии и реабилитации нередко ведут к развитию интоксикации, аллергических реакций, методы физической терапии, как правило, позволяют избежать этой опасности, что является одним из их больших преимуществ.

Лечение на курортах. Установившееся представление о возможности направления людей старше 60 лет для отдыха и лечения только на курорты вблизи их постоянного места жительства, недопустимости применения методов интенсивной бальнеотерапии хотя и остается в силе, но во многих случаях уже не удовлетворяет ни врача, ни больного. Это относится главным образом к лицам в возрасте до 65-70 лет с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы и пищеварительного аппарата, печени, почек, при которых часто наиболее эффективная терапия может быть проведена на курортах, климат которых отличается от местного и требует адаптации. Нередко это относится и к людям, для которых пребывание на курорте, как и участие в туристических поездках, является привычным фактором. Правильный путь лечения пожилого человека может быть найден при учете не только изменений в структуре и функциях организма, что, безусловно, обязательно, но и анамнеза жизни больного, его образа жизни. Вопрос о лечении на курорте решается по-разному для больного, направляемого повторно, когда известна его реакция на изменение климата и лечение в недалеком прошлом, и для больного, направляемого впервые или после большого перерыва, когда произошли значительные сдвиги в состоянии здоровья.

Прежде чем принять решение о направлении пожилого человека на санаторно-курортное лечение, необходимо провести особенно тщательное клиническое исследование с применением различных методов функциональной диагностики, чтобы исключить скрыто протекающие заболевания (новообразования, коронарная недостаточность и др.) и правильно оценить функциональные возможности организма.

Климатические и погодные факторы. Метеопатология - изучение неблагоприятных реакций организма, связанных с изменением климатических и погодных факторов, - один из важных разделов климатологии, имеющий особенное значение в гериатрической практике. Частота метеопатических реакций у человека значительно увеличивается по мере его старения. Это обусловлено возрастными изменениями нейрогуморальной регуляции, частым развитием хронических патологических процессов, значительно снижающих приспособительные возможности стареющего организма и адекватность его реакций на изменяющиеся факторы окружающей среды. В результате этого у очень многих людей пожилого и старческого возраста развивается метеолабильность, следствием которой при соответствующих климатических, погодных условиях являются различные проявления метеопатических реакций. Они часто связаны с переездом больных в новые климатические зоны и необходимостью акклиматизации. Причиной их могут быть отдельные или сочетающиеся метеорологические, погодные факторы: изменения барометрического давления, температуры и влажности воздуха, сильные ветры.

Реакции организма на погодные факторы могут быть общими и проявляться в виде недомогания, подавленности, раздражительности, беспричинного страха, бессонницы. На фоне общего изменения самочувствия обычно выступают локальные жалобы - на боль в суставах и мышцах, невралгии, головную боль; симптомы, характерные для недостаточности кровообращения в венечных сосудах - боль в области сердца, головокружение, тошноту и др.

У людей старшего возраста патологические погодные реакции чаще всего проявляются нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. При артериальной гипертензии - это повышение уровня артериального давления, вплоть до развития выраженных гипертонических кризов, при коронарной недостаточности, ИБС - приступы боли в области сердца, стенокардия, иногда с развитием инфаркта миокарда.

Для больных гипотонической болезнью и ИБС при нормальном артериальном давлении наиболее неблагоприятные последствия имеет снижение барометрического давления в сочетании с увеличением влажности и небольшим повышением температуры воздуха. Метеопатические реакции при этом проявляются ощущением слабости, сонливости, одышкой, болью ишемического характера различной локализации и др.

И больных бронхиальной астмой, бронхитом, пневмосклерозом, неспецифической пневмонией изменение метеорологических факторов нередко вызывает обострение основных симптомов заболевания - кашля, одышки.

Весьма распространенной патологией пожилых и старых людей являются изменения опорно-двигательного аппарата, в первую очередь в суставах позвоночника и нижних конечностей {остеохондроз, спондилоартроз, артрозы). При изменении погодных условий и особенно при снижении температуры воздуха и барометрического давления обостряются симптомы, характерные для этих заболеваний, - невралгия и особенно радикулит различной локализации, артралгия, миалгия.

Различные метеопатические реакции нередко отмечаются при прохождении циклонов с характерным для них значительным или резким понижением барометрического давления и повышением влажности воздуха. В период прохождения циклонов особенно часто наблюдаются обострения ИБС, повышение артериального давления. При артериальной гипертензии или лабильном неустойчивом сосудистом тонусе с колебаниями его в довольно широком диапазоне неблагоприятное воздействие оказывает не только снижение, но и повышение барометрического давления, особенно при сочетании таких перепадов со снижением температуры воздуха.

Механизм развития неблагоприятных реакций на изменение погодных ситуаций довольно сложен. Изменению погодных условий предшествуют электромагнитные возмущения (магнитные бури). По данным климатологов, они являются основной причиной, обусловливающей сдвиги в системе нейрогуморальной регуляции организма метеолабильных субъектов и обострение симптомов существующих у них патологических процессов. Этим объясняется обычное развитие проявлений метеопатии еще до видимых изменений погоды, в результате чего многие люди по своим ощущениям "предсказывают" за несколько часов или даже за 1-2 дня предстоящее изменение погодных ситуаций.

Развитие неблагоприятных реакций на погодные условия зависит от степени метеолабильности субъекта, изменяющейся не только в разные периоды его жизни, но и в течение нескольких дней и даже часов. В связи с этим на один и тот же внешний раздражитель они могут отсутствовать, не наблюдаться в начале изменений погодных ситуаций и, наоборот, проявляться выраженными симптомами в период нормализации происшедших сдвигов в атмосферном давлении, влажности и др.

В общей профилактике метеопатий большое значение имеют мероприятия, направленные на устранение факторов риска в развитии преждевременного старения - адекватная двигательная активность, постепенное рационально проводимое закаливание, рациональное питание, личная гигиена, устранение вредных привычек (курение, потребление алкогольных напитков) и др.

Непосредственные меры по предупреждению и лечению неблагоприятных реакций, связанных с переменой климата или изменением погодных условий, весьма индивидуальны и по существу являются профилактикой обострения обычных для больного (или метеолабильного субъекта) патологических состояний. Это касается режима, который может быть изменен в пределах от домашнего до постельного, а также профилактического приема некоторых медикаментов. В зависимости от направленности метеопатических реакций накануне ухудшения погодных условий можно назначать в небольших дозах анальгетические (анальгин, амидопирин и др.), противоаллергические (тавегил, димедрол, супрастин и др.), седативные (соли брома, настойка или отвар корня валерианы и др.) средства, а также комплексные витаминные препараты с содержанием аскорбиновой кислоты. Во время появления отрицательных реакций в зависимости от степени изменения артериального давления назначают гипотензивные средства, при обострении сердечной или мозговой недостаточности - спазмолитические и сосудорасширяющие препараты с учетом их переносимости, которая должна быть достаточно четко выяснена при опросе больного. Рекомендуют также наружные рефлекторные воздействия (горчичники, воротники с горчицей, ножные ванны и др.).