3. Болезни системы кровообращения (Коркушко О. В.)

3.1. Возрастные изменения

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, не являясь первичными в генезе старения, в значительной мере определяют характер и темп его. Они значительно ограничивают адаптационные возможности физиологических систем организма, создают предпосылки для развития патологии. Выяснение возрастных особенностей помогает глубже понять своеобразие клиники, лечения и профилактики заболеваний системы кровообращения, разграничить собственно возрастные и патологические изменения.

Морфологические изменения сосудов. При старении изменяется структура сосудистой стенки. Основные изменения, возникающие в крупных артериальных стволах, проявляются склеротическим уплотнением внутренней оболочки - интимы, атрофией мышечного слоя, снижением эластичности. Эти изменения обусловливают недостаточную способность сосудов не только к расширению, но и к сужению, что наряду с измененной центральной регуляцией сосудистого тонуса нарушает приспособительные способности системы кровообращения. В первую очередь и в большей степени изменяются крупные артериальные сосуды большого круга кровообращения, особенно аорта. Снижение эластичности легочного ствола отмечается лишь у пациентов старших возрастных групп. Возрастные изменения эластичности сосудов проявляются в увеличении скорости распространения пульсовой волны, изменении формы кривой реограммы и временных показателей. С возрастом уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу площади, утолщается их базальная мембрана, что ведет к снижению интенсивности транскапиллярного обмена.

Особенности гемодинамики. Утрата крупными артериальными сосудами эластичности, увеличение периферического сосудистого сопротивления обусловливают некоторое повышение с возрастом артериального давления (в большей степени систолического). С другой стороны, увеличение объема крупных артериальных стволов, особенно аорты, снижение сердечного выброса действуют в противоположном направлении, ограничивая значительный рост артериального давления. Венозное давление с возрастом снижается. Это связано с ослаблением тонуса, уменьшением эластичности венозной стенки, что ведет к расширению суммарного просвета венозного русла. В пожилом и старческом возрасте уменьшается величина минутного объема сердца. У лиц пожилого возраста это снижение в основном связано с урежением частоты сердечных сокращений; в старческом возрасте отмечается достоверное снижение ударного объема сердца. У пожилых и старых людей на фоне сниженного сердечного выброса наблюдается активное перераспределение регионарного кровообращения. При этом мозговое и коронарное кровообращение, несмотря на прогрессирующее снижение с возрастом, сохраняется на достаточно высоком уровне, тогда как почечное и печеночное значительно снижается. Так как с возрастом падает основной обмен, уменьшение минутного объема сердца у пожилых и старых людей можно рассматривать как закономерную реакцию сердечно-сосудистой системы на уменьшение потребности тканей в кислороде. Кроме того, с возрастом увеличивается артериовенозная разность по кислороду, что связано со смещением в старости кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и замедлением скорости кровотока на различных участках сердечно-сосудистой системы. Такая перестройка системы гемодинамики частично компенсирует увеличение энерготрат при работе сердца в условиях увеличения сопротивления сердечному выбросу в связи с повышением периферического сосудистого сопротивления.

Снижение сократительной способности миокарда. С возрастом отмечается снижение сократительной способности миокарда, на что указывают данные многочисленных неинвазивных и инвазивных методов исследования. Среди причин этого явления необходимо отметить морфологические изменения "старческого" сердца, выражающиеся в прогрессирующем склерозе миокарда, очаговой атрофии мышечных волокон, разрастании элементов малоэластической соединительной ткани. Эти изменения обусловливают снижение эффективности механизма Франка - Старлинга. Возрастное снижение энергетических процессов в миокарде наряду с нарушением минерального обмена создает основу ограничения резерва адаптации сердца. В старости увеличиваются пороги влияния симпатической нервной системы на сократительную способность миокарда, отмечается уменьшение инотропного влияния катехоламинов. Возрастные изменения в миокарде морфологического, обменного и регуляторного характера создают условия энергетически-динамической недостаточности сердца в условиях напряженной деятельности.

Угнетение биоэлектрической активности миокарда. Основной закономерностью, четко прослеживающейся при старении, является снижение уровня процессов реполяризации в миокарде. Это выражается в уменьшении амплитуды зубца Т электрокардиограммы во всех отведениях. Следует отметить, что в I, II, aVL, V₃-V₆ отведениях у физиологически стареющих людей он всегда является положительным, а сегмент ST находится на изолинии. Эти данные лежат в основе диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) у гериатрических пациентов, так как у них часто регистрируется незначительное изменение ЭКГ при острой коронарной недостаточности. С возрастом изменяется также и процесс деполяризации, расширяется комплекс QRS, однако в норме не превышает 0,1 с. Электрическая ось сердца отклоняется влево, что свидетельствует о преимущественных изменениях миокарда левого желудочка. С возрастом удлиняется электрическая систола сердца. Ухудшаются условия распространения возбуждения в предсердиях, замедляются антриовентрикулярная проводимость и распространение возбуждения по миокарду желудочков. Для физиологического типа старения характерным является правильный синусовый ритм. У пожилых и старых людей могут иногда встречаться колебания в продолжительности отдельных сердечных циклов, не зависящие от фазы дыхания.

Расстройства нейрогуморальной регуляции. При старении ослабляются условные рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему. У пожилых людей труднее, чем у молодых, закрепляется сложный двигательный динамический стереотип с выраженным сердечно-сосудистым компонентом. Изменяются и безусловные рефлексы регуляции кровообращения, выявляется инертность сосудистых реакций. В ответ на термические раздражители примерно у половины лиц старше 60 лет обнаруживается неадекватная реакция. Сдвиги в состоянии сосудистого тонуса, артериального давления характеризуются затяжным восстановительным периодом. Изменения в рефлекторной регуляции сердечно-сосудистой системы часто связаны со сдвигами функционального состояния гемодинамического центра. Экспериментальные исследования показали, что при старении изменяются влияния на сердечно-сосудистую систему, исходящие с различных структур мозга. В свою очередь изменяется и обратная связь - ослабляются рефлексы с барорецепторов сонного синуса, дуги аорты. В результате этого ухудшаются механизмы регуляции артериального давления. В старости ослабевают симпатические нервные влияния на сердечно-сосудистую систему. Механизм этого явления связан с деструкцией симпатических нервных окончаний, снижением синтеза норадреналина и угнетением его обратного захвата. Наряду с ослаблением симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему с возрастом повышается ее чувствительность к катехоламинам, что в известной степени компенсирует снижение симпатических нервных влияний. В то же время в пожилом возрасте положительный инотропный эффект адреностимуляторов, опосредованный через р- и а-адренергические звенья регуляции, значительно уменьшается. Одновременно под влиянием катехоламинов с возрастом чаще возникают нарушения ритма, страдает энергетика миокарда.

В процессе старения ослабляются влияния блуждающего нерва на сердце, однако повышается его чувствительность к холинергическому медиатору. Ослабление нервных влияний на сердечно-сосудистую систему во многом связано с деструктивными изменениями нервного аппарата и сдвигами в синтезе ацетилхолина, а также изменениями количества и функционального состояния холинорецепторов. Снижение нервных влияний на сердечно-сосудистую систему носит неравномерный, гетерохронный характер. Так, с возрастом отмечается относительное превалирование симпатических влияний на ритм сердечной деятельности.

Возрастные изменения в секреции, обмене гормонов и состоянии клеточных рецепторов в значительной степени определяют сдвиги в обменных процессах и функции сердечно-сосудистой системы в старости. Снижение эффективной концентрации гормонов анаболического типа (инсулин, половые гормоны) способствует развитию недостаточности обеспечения функций. С возрастом растет чувствительность организма к вазопрессину, другим гормональным веществам, в частности ангиотензину и гистамину.

Таким образом, с возрастом ослабевает роль в регуляции сердечно-сосудистой системы нервных механизмов и повышается значимость гуморальных. При этом общая надежность нейрогуморальных влияний при старении снижается, увеличивается вероятность срыва регуляторных механизмов и развития патологии.

Особенности реакции на физическую нагрузку. Для раскрытия функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы большое значение имеют функциональные нагрузочные пробы, в частности физическая нагрузка. С возрастом отмечается закономерное снижение физической работоспособности. Это проявляется уменьшением максимально возможной нагрузки, уровня максимального потребления кислорода. Уменьшаются резервы прироста при нагрузке минутного объема сердца. При этом гемодинамическое обеспечение отстает от роста энергетических запросов в процессе физической нагрузки, что ведет к более раннему включению анаэробных источников получения энергии, снижению порога анаэробного обмена. Неадекватность гемодинамического обеспечения нагрузки у пожилых связана с рядом факторов, обусловливающих менее экономную реакцию системы гемодинамики. Так, с возрастом отмечается более выраженная гипертензивная реакция на физическую нагрузку, в меньшей степени снижается периферическое сосудистое сопротивление. В старости ограничивается резерв прироста ударного объема сердца, что связано со снижением сократительной способности миокарда, изменением нейрогуморальной регуляции деятельности сердца. У пожилых и старых людей отмечается замедленное, развитие изменений гемодинамических и дыхательных показателей, вызванных мышечной работой. Это проявляется в удлинении периода врабатывания, что связано со снижением лабильности и функциональной подвижности нервных механизмов регуляции вегетативных функций, нарушением оптимальных висцерально-локомоторных взаимоотношений. Для лиц старших возрастных групп характерно замедленное восстановление показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы после мышечной работы.

Таким образом, реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку в пожилом возрасте отчетливо указывает на ограничение диапазона резервных возможностей организма, снижение эффективности его деятельности.