4.3. Пневмонии

Острые пневмонии у пожилых людей, как правило, имеют бактериальную или бактериально-вирусную природу. Снизилась роль пневмококка как этиологического фактора пневмонии и увеличилось значение других микроорганизмов, в первую очередь стрептококков и стафилококков. При этом пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера), наблюдается почти исключительно в пожилом и старческом возрасте. В настоящее время в этиологии пневмонии у пожилых людей наряду с бактериальной флорой известное значение придается грибам, риккетсиям и вирусам.

Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у пожилых и старых людей являются снижение защитных механизмов организма, возрастные изменения в легких (нарушение кашлевого рефлекса, деятельности мерцательного эпителия, дренажной функции бронхов, атрофия лимфоидной ткани, снижение вентиляции, потеря эластичности легочной ткани, ограничение подвижности грудной клетки и др.).

Воспаление легких у пожилых и старых людей часто возникает при длительном нахождении больных в постели по поводу: сердечно-сосудистой недостаточности; нарушения сознания (как результат недостаточности мозгового кровообращения, лекарственной интоксикации и т. д.); ОРЗ; хирургического вмешательства на органах брюшной, грудной полости, а также при аспирации в легких слизи, рвотных масс, пищевых частиц и других посторонних веществ, наличии хронических воспалительных процессов в легких (особенно опасным в этом отношении является хронический бронхит).

Общепринято представление о первичной и вторичной пневмонии. Первичной пневмонией считают заболевание, возникшее у человека со здоровыми органами дыхания и при отсутствии патологии других органов и систем, приведших к пневмонии или способствующих ее развитию. Вторичная пневмония возникает на фоне хронических заболеваний органов дыхания, как осложнение инфекционных заболеваний, включая вирусные респираторные заболевания, как осложнение болезней сердечно-сосудистой системы, у лиц с хроническими заболеваниями различных органов и систем (почек, крови, обмена веществ и т. д.).

Клиническая картина, диагноз. Течение пневмонии в пожилом и старческом возрасте является ярким примером изменения картины любой болезни под влиянием возраста. Пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного начала. В клинической картине преобладают общие симптомы: общая слабость, апатия, отсутствие аппетита, часто нарушается сознание (больной рассеян, дезорганизован, может развиться глубокая прострация). Эти расстройства напоминают бред у молодых, но проходят без лихорадочного состояния и могут неопытного врача ввести в заблуждение. Нередко наблюдаются рвота, понос. Озноб и боль в груди, кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена.

При объективном исследовании выявляют цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание как результат развития легочной недостаточности. В связи с эмфиземой легких, а также наличием у большинства больных поверхностного учащенного дыхания данные физического обследования не показательны. Особенно трудным является выявление небольшого очага воспалительной инфильтрации. Нередко отсутствуют укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще всего жесткое. Наиболее постоянным аускультативным симптомом являются сухие, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, которые выслушиваются на ограниченном участке, над областью поражения и, что особенно важно, носят звучный характер. Эти изменения наряду с учетом общего состояния больного являются основными для установления диагноза.

В связи со снижением иммунобиологической реактивности не наблюдается выраженного лейкоцитоза. Наиболее постоянной является увеличенная СОЭ.

Часто у пожилых и старых людей поражается сердечно-сосудистая система. В сердечной мышце развиваются дегенеративные изменения (миокардиодистрофия), а иногда и изменения воспалительного характера.

Наряду с поражением сердечной мышцы у пожилых и старых людей страдает тонус сосудов не только малого, но и большого круга. Это и обусловливает при пневмонии частое развитие острой сосудистой недостаточности. Если при этом учесть, что у людей старших возрастов, как правило, выражен атеросклероз сосудов головного мозга, то станет понятной высокая частота мозговых нарушений при пневмонии, которые обычно усиливаются ночью.

Наблюдающееся с возрастом снижение иммунологической реактивности, нарушение вентиляции легких способствует переходу в хронический процесс, затяжному течению пневмонии. Обратное развитие воспалительных инфильтратов затягивается до 4-5 нед, нередко больше. Рентгенологические признаки инфильтрации могут сохраняться до 2 мес.

Более частыми осложнениями при пневмонии у пожилых и старых людей по сравнению с молодыми являются поражение почек с протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией, парез кишечника.

В связи с атипичным течением большую роль в диагностике пневмоний у людей пожилого и старческого возраста приобретает рентгенологическое исследование. Однако следует помнить, что в этом возрастном периоде у большинства больных в той или иной степени выражена эмфизема, на фоне которой теряется четкость очагов и фокусов воспалительной инфильтрации. Поэтому типичное гомогенное затемнение легочной ткани при рентгенологическом исследовании у пожилых больных пневмонией встречается редко и может быть связано с существованием плеврального экссудата или ателектаза, обусловленного опухолью легких.

Лечение. Основное значение имеет антибактериальная терапия (в основном антибиотики и сульфаниламиды), которую проводят с учетом чувствительности микробной флоры к назначенным препаратам. Однако, исходя из положения о возможно раннем лечении больных пневмонией, следует назначать антибактериальную терапию вначале без учета бактериологического исследования на чувствительность, поскольку для выделения возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам необходимо определенное время (минимум 2 сут).

В этом случае рекомендуют следующие принципы эмпирического подбора антибиотиков. При необходимости немедленного назначения антибактериальных средств следует отдать предпочтение бактерицидным антибиотикам широкого спектра действия, обладающим способностью хорошей диффузии в легочную ткань (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). До получения антибиотикограммы ориентировочному этиологическому диагнозу у части больных будет способствовать микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты. Этими данными руководствуются при выборе антибиотика. При пневмонии, вызванной пневмококками или стрептококками, наиболее эффективен бензилпенициллин (по 200 000-300 000 ЕД внутримышечно через каждые 4 ч). В случае стафилококковой природы заболевания показаны полусинтетические пенициллины (ампициллин 0,5 г 4-6 раз в день, метициллин 0,5-1,0 г 6 раз в день внутримышечно; оксациллин 0,5-1,0 г 4-6 раз в день внутрь или внутримышечно). При устойчивости стафилококков к полусинтетическим пенициллинам положительный результат дают линкомицин (0,5 г 2-3 раза в день внутримышечно или 0,5 г 4 раза в день внутрь) в сочетании с гентамицином (0,04 г внутримышечно 2 раза в день). При пневмонии, вызванной палочкой Пфейффера, целесообразно назначить ампициллин, а при устойчивости к нему - тетрациклины (тетрациклин 0,2-0,3 г через 4 ч, метациклин 0,3 г 2 раза в день). Если возбудителем является клебсиелла пневмонии, то наиболее эффективны стрептомицин (0,5 г 2 раза в день внутримышечно), канамицин (0,5 г 2-3 раза в день внутримышечно), гентамицин в сочетании с левомицетином или тетрациклинами. Для лечения пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, рекомендуется гентамицин или сочетание его с карбенициллином. При анаэробной флоре назначают пенициллин, линкомицин или левомицетин. Больным с вирусной, особенно гриппозной, пневмонией назначают комбинацию антибиотиков широкого спектра действия и полусинтетических пенициллинов.

Принимать антибактериальные препараты необходимо регулярно в течение всего курса лечения ибо для реализации их действия необходимо достаточное насыщение организма в течение определенного времени.

Целесообразно использовать комбинации антибактериальных препаратов, что позволяет достигнуть положительного результата при меньшей дозе каждого из них. Более того, комбинированное лечение уменьшает возможность образования резистентных микроорганизмов к применяемым препаратам.

Сочетанное применение антибиотиков имеет свои законы. Примеры эффективного сочетания антибиотиков приведены выше. Вместе с тем ряд комбинаций антибиотиков нецелесообразен. Так, следует избегать сочетания бактерицидных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды) с бактериостатическими (тетрациклины, макролиды). Нельзя одновременно назначать два антибиотика аминогликозида или применять один аминогликозид непосредственно после прекращения введения другого представителя этой группы.

При назначении антибиотиков людям пожилого и старческого возраста следует всегда помнить о возможности развития заболеваний, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida. Для предупреждения и лечения этих осложнений следует сочетать антибиотики с приемом нистатина, леворина, поливитаминов.

Успех лечения основывается на интенсивной терапии системы кровообращения, так как именно со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается больше всего осложнений у больных старших возрастов. С профилактической целью при тяжелом течении заболевания целесообразно в комплекс лечебных мероприятий включать сердечные гликозиды, сосудистые средства (камфору, кордиамин, коразол) даже при отсутствии признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Следует назначать отхаркивающие средства, препараты, разжижающие мокроту, а при развитии бронхоспазма, в значительной степени ухудшающего легочную вентиляцию, и бронхолитические средства.

Для стимуляции иммунобиологических свойств организма, его реактивности, что имеет особенно большое значение при лечении пневмоний в пожилом и старческом возрасте, используют биогенные стимуляторы: экстракт и взвесь плаценты, АЦС, экстракт алоэ, ФиБС и др.

При пневмонии, протекающей с явлениями выраженной интоксикации, эффективно введение белковых растворов и кровезаменителей, существенным образом уменьшающих интоксикацию и повышающих защитные возможности организма. Для улучшения белкового обмена и повышения сопротивляемости показано применение стероидов анаболического действия. Рекомендуется оксигенотерапия.

Пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной. Больным необходимо давать достаточное количество жидкости - до 1,5 л в сутки, так как организм пожилых людей очень чувствителен к нарушению водно-солевого баланса.

Длительное пребывание в постели (гиподинамия) может ухудшить условия вентиляции легких. В связи с этим рекомендуется возвышенное положение, перемещение больного с одного бока на другой. Больного необходимо как можно раньше сажать в постели.

Лечебная физкультура играет важную роль в комплексной терапии больных пневмонией. При лечении пневмонии широко применяются физиотерапевтические методы воздействия. Самыми простыми и распространенными являются круговые банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, перцовый пластырь. Эти процедуры рефлекторно вызывают улучшение кровообращения в легких и тем самым способствуют ускорению рассасывания воспалительного очага.

Их рекомендуют при стихании острых проявлений пневмонии. При нормализации температуры тела применяют аппаратную физиотерапию. При крупноочаговом характере поражения в стадии медленного рассасывания предпочтительна диатермия, а при сопутствующей артериальной гипертензии - индуктотермия или УВЧ. При мелкоочаговой пневмонии средством выбора является электрофорез с дионином, эуфиллином, кальцием, аскорбиновой кислотой, гепарином, папаверином, лидазой. Улучшению дренажной функции бронхов, отхаркивания мокроты, стимуляции рассасывания способствует массаж грудной клетки.

Особого внимания требует лечение тяжелых форм, в частности так называемой молниеносной пневмонии. При этом применяют комбинацию антибиотиков в максимально допустимых дозах с включением внутривенного введения, если необходимо, в подключичную вену. Антибактериальное лечение должно сочетаться со специфической иммунотерапией (гипериммунная стафилококковая плазма, антистафилококковый γ-глобулин, переливание крови от донора-реконвалесцента, донорский противогриппозный γ-глобулин), интенсивный инфузионный дезинтоксикационной терапией, коррекцией кислотно-основного состояния, мерами по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и легочного газообмена.

Профилактика. Своевременное лечение ОРЗ, хронического бронхита, недостаточности кровообращения, избегание переохлаждения, закаливание, применение антибиотиков с профилактической целью, например во всех случаях острого расстройства мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, гриппа, в послеоперационный период.