4.4. Обструктивная эмфизема

Эмфизема - термин, объединяющий ряд разнообразных состояний легких по принципу повышенного содержания в них воздуха.

Наибольшее клиническое значение имеет диффузная эмфизема легких. Различают первичную и вторичную формы. В патогенезе обеих этих форм ведущую роль играет бронхиальная обструкция. Поэтому при их обозначении используется также термин "обструктивная эмфизема легких". Основным причинным фактором вторичной дуффузной эмфиземы является хронический обструктивный бронхит. Нарушение бронхиальной проходимости при этой форме бронхита больше выражено в фазе выдоха. Это приводит к постепенной задержке воздуха в альвеолах и их расширению. Расширению альвеолярных пространств вплоть до образования воздушных полостей способствуют деструктивные процессы в стенках альвеол, обусловленные переходом воспалительного процесса с перибронхиальной соединительной ткани, а также стимуляцией выделения протеаз альвеолярными макрофагами и лейкоцитами. Нарушению трофики легочной ткани способствуют изменения в постганглионарных и преганглионарных волокнах. Сосудистые изменения при вторичной диффузной эмфиземе легких состоят в редукции капиллярной сети с нарушениями, свойственными прекапиллярной легочной гипертензии. Росту периферического легочного сосудистого сопротивления способствует сдавление мелких легочных сосудов эмфизематозно измененной легочной тканью, спазм легочных артериол в участках альвеолярной гипоксии (рефлекс Эйлера - Лильестранда).

Первичная эмфизема легких является наследственно обусловленным дефектом, связанным с дефицитом α-антитрипсина, в результате чего протеазы, выделяемые лейкоцитами, макрофагами, начинают разрушать строму легкого. Основным патофизиологическим механизмом недостаточности внешнего дыхания является уменьшение эластических свойств легких, их эластической отдачи, что затрудняет выдох. Формируется особый вид обструктивных нарушений с повышением бронхиального сопротивления на выдохе. При истощении резервов дыхательной мускулатуры, вторичном угнетении дыхательного центра наступает альвеолярная гиповентиляция с гипоксемией и гиперкапнией.

Клиническая картина, диагноз. Клиническая картина обструктивной эмфиземы в значительной степени определяется наличием первичной или вторичной диффузной эмфиземы. Основные жалобы больных вторичной эмфиземой легких сводятся к одышке, кашлю. В отличие от людей молодого возраста у пожилых симптомы легочной недостаточности отчетливо выступают даже при небольших степенях эмфиземы легких. При выраженных формах отмечается цианоз как результат гипоксии. Выявляется бочкообразная форма грудной клетки с выбуханием над- и даже подключичного пространства, участием в дыхании вспомогательных мышц. Грудная клетка фиксирована в положении вдоха. Границы легких смещены вниз и малоподвижны. При перкуссии - коробочный звук; ослаблены дыхательные шумы, голосовое дрожание; удлиняется выдох с жужжащими и местами мелкопузырчатыми незвучными хрипами. Площадь относительной и абсолютной тупости сердца уменьшена, тоны сердца приглушены. В более поздних стадиях иногда отмечается усиление II тона над легочным стволом как результат развития гипертензии в малом круге кровообращения.

Компенсаторным явлением, связанным с гипоксемией, является увеличение количества эритроцитов, в связи с чем увеличивается масса циркулирующей крови. Однако у больных пожилого и старческого возраста эритроцитоз мало выражен из-за уменьшения регенераторной способности костного мозга.

Эмфизема легких обычно медленно, но неуклонно прогрессирует, особенно у пожилых, чему в значительной мере способствует вспышка инфекции - пневмония, обострение хронического бронхита и др. В конечном итоге развивается синдром хронического легочного сердца.

У больных обструктивной эмфиземой легких пожилого и старческого возраста отмечаются существенные изменения показателей вентиляционной функции легких, увеличение остаточного объема, рост мертвого пространства, нарушение бронхиальной проходимости, неравномерность легочной вентиляции. Характерны дискоординация вентиляции и перфузии, снижение диффузионной способности из-за уменьшения функционально активной поверхности их, т. е. количества альвеол и капилляров, функционально связанных друг с другом.

Рентгенологически отмечается повышение прозрачности легочных полей, горизонтальное расположение ребер, увеличение вертикального размера грудной клетки, бочкообразная форма ее, выстояние грудины, ограничение экскурсии, низкое стояние диафрагмы, уплощение ее куполов, а также реберно-диафрагмальных синусов. Часто выявляются явления пневмосклероза. Сердце имеет вертикальное положение. При развитии гипертензии наблюдаются выбухание конуса легочного ствола, гипертрофия правого желудочка.

Первичная эмфизема встречается в пожилом и старческом возрасте значительно реже, чем вторичная. В анамнезе отсутствует хронический бронхит, однако имеются указания на неспецифические болезни легких в семье. В клинической картине доминирует одышка, характеризующаяся глубоким вдохом и длительным выдохом через сомкнутые губы с раздуванием щек. Цианоз выражен мало. Отмечаются физикальные симптомы эмфиземы. Рентгенологически легкие тотально светлые, легочный рисунок обеднен.

В пожилом и старческом возрасте дифференцируют старческую и вторичную обструктивную эмфизему легких. Отличия этих двух состояний обусловлены в первую очередь тем, что в основе обструктивной эмфиземы легких лежит нарушение бронхиальной проходимости с перерастяжением легочной ткани, а при старческой эмфиземе основным процессом является снижение эластичности легких. В анамнезе больных старческой эмфиземой отсутствуют хронические заболевания легких и прежде всего хронический бронхит. Морфологические изменения менее выражены и распространены, а нередко и противоположны таковым при обструктивной эмфиземе, что находит подтверждение при рентгенологическом исследовании. Помогают в дифференциации этих двух состояний функциональные методы исследования, а также проба с введением бронхолитиков. При обструктивной эмфиземе легких введение бронхолитиков приводит к положительной динамике показателей эффективности вентиляции.

Лечение. Направлено на ликвидацию заболевания, приведшего к развитию эмфиземы. Для борьбы с бронхолегочной инфекцией, в частности, проводят терапию аэрозолями антибиотиков; применяют средства, улучшающие бронхиальную проходимость (бронхолитики, отхаркивающие).

При назначении бронхолитиков следует иметь в виду, что адреналин и симпатомиметические амины при эмфиземе ухудшают вентиляционные показатели, способствуют открытию артериовенозных шунтов. Эти препараты следует назначать с осторожностью при недостаточности кровообращения, гипертензии, сердечной астме, гипертиреозе, паркинсонизме. Холинолитики у таких больных эффективны при парентеральном введении, однако обладают побочным действием (ухудшение выделения мокроты, повышение внутриглазного давления, учащение ритма сердечной деятельности).

Показана оксигенотерапия. Следует, однако, учесть, что в связи с понижением чувствительности дыхательного центра к CO₂ и устранением гипоксемической стимуляции дыхания при ингаляции кислородом наступает гиповентиляция и усиливается гиперкапния. Поэтому при тяжелой эмфиземе оксигенотерапию следует проводить под контролем кислотно-основного состояния. Рекомендуемые концентрации кислорода - порядка 30-50% в виде прерывистых ингаляций.

Большое значение имеет лечебная физкультура, особенно дыхательная гимнастика, в частности упражнения, тренирующие акт выдоха. Длительные упражнения целесообразно проводить после ингаляции бронходилататоров.

Профилактика. Предупреждение заболеваний, способствующих развитию обструктивной эмфиземы легких, а при их наличии - проведение правильной комплексной терапии. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможных рецидивов заболевания (антибактериальная терапия) в наиболее неблагоприятный период совершенно необходимы. При наличии бронхоспазма целесообразно регулярное применение бронхолитиков.