4.5. Рак легкого

Рак легкого наиболее часто встречается в возрасте от 40 до 70 лет. Существует известная зависимость между влиянием ряда экзогенных (химических и физических) факторов, воспалительных процессов в легких и их сочетаний и возникновением рака легкого. Среди них первое место занимает курение. Старение в известной степени подготавливает почву для развития рака легкого. Действительно, с возрастом происходит метаплазия слизистой оболочки бронхов, нарушается ее питание и, что особенно важно, эпителий бронхов в значительной степени подвержен воздействию канцерогенных веществ. Возрастные изменения стенки бронхов и наличие хронического воспалительного процесса способствуют депонированию механических частиц с адсорбированными на них канцерогенами в ткани легкого. Показано, что чем старше больной и больше срок и интенсивность курения, тем выше показатели смертности от рака легкого. Более того, часто наличие в старческом возрасте хронических воспалительных процессов легких уже само по себе является благоприятной почвой для развития опухолевого процесса.

В большинстве случаев рак легкого развивается из эпителия слизистой оболочки бронхов и лишь в единичных - из альвеолярного эпителия. У пожилых отмечается преобладание дифференцированных форм рака легкого над недифференцированными.

Клиническая симптоматика рака легкого во многом зависит от локализации опухоли, стадии опухолевого процесса. Можно выделить три основные клинические формы рака легкого: 1) центральная; 2) периферическая; 3) атипичные.

Клиническая картина, диагноз. Клиника рака легкого многообразна и складывается из: 1) первичных симптомов, связанных с ростом самой опухоли; 2) вторичных симптомов, вызванных сопутствующими росту опухоли осложнениями - ателектазом вентилируемого пораженным бронхом участка легкого, легочной недостаточностью, пневмонией (острой и хронической), бронхоэктазией, поражением плевры и т. д.; 3) симптомов, отражающих общее токсическое действие на организм больного злокачественной опухоли (слабость, снижение аппетита, быстрая утомляемость, похудание и др.); 4) симптомов, связанных с нарушением функций эндокринной и нервной систем в результате интоксикации.

Центральная форма - клиническая картина находится в прямой зависимости от параметра пораженного бронха, анатомических особенностей роста опухоли-эндобронхиальной, перибронхиальной. Наиболее постоянным и частым симптомом является кашель, зависящий от прорастания опухоли в просвет бронха. У людей, длительно страдающих кашлем, что часто наблюдается в старости, особое значение следует придавать изменению его характера. При раздражении области бифуркации трахеи за счет увеличенных лимфатических узлов в результате метастатического их поражения наблюдается мучительный коклюшеподобный, судорожный кашель. Нередко можно наблюдать в мокроте примесь крови. Однако этот симптом является поздним. Из других симптомов следует указать на одышку, связанную с выключением части легкого из акта дыхания на фоне уже существующей неполноценности функции внешнего дыхания, вызванной возрастными изменениями. Боль обычно не строго локализована, однако соответствует пораженной стороне. В более поздние сроки обнаруживаются симптомы давления опухоли на соседние ткани, поражения различных органов в результате метастазирования опухоли, кахексия.

Общее клиническое обследование методами осмотра, перкуссии и аускультации в большинстве случаев, особенно у пожилых и старых людей, не дает оснований для ранней постановки диагноза рака легкого, так как существующие возрастные изменения со стороны легких и грудной клетки в значительной степени видоизменяют симптоматику. Объективным подтверждением диагноза рака легкого являются данные рентгенологического исследования с использованием всех существующих его разновидностей. Помимо рентгенографии, компьютерной томографии, используют бронхоскопию с биопсией и цитологическим исследованием содержимого пораженного бронха.

Периферическая форма - округлые раковые опухоли исходят из более мелких бронхов и бронхиолоальвеолярных ходов. Клиническая картина периферического неосложненного рака, в противоположность центральному, относительно бедна и монотонна. Болезнь, особенно у пожилых и старых людей, длительное время протекает бессимптомно. Тип роста зависит главным образом от гистологического строения.

Из клинических признаков следует отметить неопределенные боли в груди, кашель с небольшим количеством мокроты, почти постоянное присутствие крови в мокроте. Развитие постепенное. Температура тела чаще субфебрильная. Иногда наблюдаются ранние предраковые синдромы, но связь их с патологией легкого часто игнорируется.

Нередко первыми клиническими признаками болезни являются симптомы давления опухоли на соседние анатомические структуры или явления, обусловленные действием на организм злокачественной опухоли. Прорастание периферической опухоли в крупный бронх осложняет клиническую картину рядом вторичных синдромов и часто делает неотличимой от клиники центрального рака.

Среди объективных методов исследования для распознавания периферического рака важнейшее значение имеют рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Из периферической локализации рака легкого следует выделить две клинические формы, которые часто встречаются у стариков: 1) верхушечная форма (Пенкоста - Тобиса), характеризующаяся симптомами со стороны симпатического ствола (симптом Горнера) и корешковыми симптомами на уровне верхней конечности; 2) инфицированно-кавернозная, проявляющаяся субфебрилитетом, кашлем с отделением гнойной мокроты. Обычно это плоскоклеточные высокодифференцированные опухоли. При рентгенологическом исследовании определяется полость, которую необходимо дифференцировать от абсцесса и других полых образований, в частности каверна при туберкулезе. Цитологическое исследование мокроты в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз.

Атипичные формы включают медиастинальную, разветвленную и милиарную. Медиастинальная форма развивается при массивном увеличении медиастинальных лимфатических узлов или прямом распространении опухоли на средостение. Клиническая картина складывается из симптомов застоя в системе верхней полой вены. Отмечается набухание яремных вен, отечность щек, лица. В дальнейшем отек распространяется на верхние конечности, расширяется подкожная венозная сеть соответствующей половины грудной клетки. Наблюдаются также симптомы сдавления пищевода.

При разветвленной форме рост опухоли инфильтративный, по ходу бронхиального дерева. При этой форме чаще, чем при других, наблюдаются кахексия, упорные боли в груди. В диагностическом отношении полезна бронхоскопия.

Под милиарной формой подразумевают так называемый маленький бронхогенный рак с милиарным карциноматозом. Клиника напоминает диффузный пневмосклероз.

Метастазирование первичного рака легких приводит к изменению клинической симптоматологии заболевания, что и определяет наличие различных клинических "масок".

Метастазирование раковой опухоли происходит лимфогенно, гематогенно и интрабронхиально. В первом случае поражаются лимфатические узлы трахеи, бронхов, средостения со сдавлением пищевода, блуждающего нерва, верхней полой вены. Может развиться раковый лимфангоит плевры с раковым плевритом. Гематогенные метастазы чаще наблюдаются в кости (позвонки, ребра, череп, подвздошные кости), костный мозг с картиной анемии и лейкемоидной реакции, кожу, поджелудочную железу с развитием сахарного диабета, мозг. Интрабронхиальное метастазирование обычно сопровождается клиникой хронической абсцедирующей пневмонии.

Изменения со стороны крови при раке легкого, как и вообще при новообразованиях, не имеют каких-либо характерных черт. СОЭ обычно увеличена, количество эритроцитов в пределах нормы. Однако в связи с присоединением воспалительного процесса может отмечаться лейкоцитоз, а при длительной интоксикации и кахексии нередко выявляется и анемия. Наблюдается диспротеинемия; увеличивается содержание в крови тромбоцитов, изменяется тромбоцитарная формула - уменьшается количество юных и зрелых форм с преобладанием старых крупных тромбоцитов.

Течение рака легкого у стариков обычно медленное и поэтому, как правило, развивается кахексия. В связи с распространением опухоли появляются участки ателектаза легких, где обычно возникают воспалительные процессы, которые могут привести к смертельному исходу в результате прогрессирующей легочной и сердечной недостаточности. Именно в старости возникают предпосылки для позднего установления диагноза, так как симптомы слабо выражены или маскируются привычными жалобами, характерными для хронического бронхита. Физикальные же данные скудны, что объясняется большой частотой у пожилых больных эмфиземы, хронического бронхита и хронической пневмонии, которые затушевывают клинические проявления опухолевого поражения легкого.

Скопление жидкости в плевральной полости у пожилых должно вызвать у врача онкологическую настороженность, особенно при наличии рецидивирующего геморрагического плеврита. Однако отсутствие в экссудате раковых клеток еще не исключает раковой опухоли. После эвакуации жидкости из плевральной полости следует наложить пневмоторакс и произвести рентгенологическое исследование.

Особенностью диагностики рака в пожилом и старческом возрасте являются трудности, связанные с наслоением на его типичные симптомы возрастных особенностей дыхательной системы, снижения реактивности организма, сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких. Симптомами, вызывающими предположение о раке легкого у пожилого человека, являются устойчивые жалобы на одышку, кашель, боли в груди, локализованный очаг воспаления легких, связанный с закупоркой бронха, или односторонний бронхит, экссудативный плеврит, отек и нарушение венозного кровообращения на одной из верхних конечностей.

При постановке диагноза прежде всего необходимо исключить воспалительные заболевания легких как неспецифической этиологии, так и специфической (туберкулез). Из неспецифических заболеваний легких у пожилых и старых людей особо следует выделить острую и хроническую пневмонии, хронический бронхит. Однако тактика, которой нередко придерживается терапевт по отношению к так называемым острым и хроническим пневмониям, особенно у людей старших возрастов, не всегда верна - терапия проводится без соответствующего рентгенологического исследования. Лечение антибиотиками часто улучшает общее состояние больного. Врач считает больных либо излеченными, либо наблюдаемые изменения в легких трактует как "остаточные явления", и больной обычно выпадает из-под дальнейшего врачебного наблюдения. В связи с этим теряется время, когда больной может быть успешно прооперирован. Важным клиническим признаком рака легких является то, что при рентгенологическом исследовании не выявляется полное обратное развитие воспалительного процесса. Диагностическая ясность обычно вносится при бронхографии, томографии, бронхоскопии.

Лечение. Хотя в настоящее время хирургическое лечение рака легкого следует признать наиболее эффективным, все же практически подавляющее большинство больных в пожилом возрасте не может быть прооперировано из-за общего состояния здоровья в связи со значительным риском операции. Однако в любом случае необходимо определить, исходя из данных детального обследования больного, возможность оправданного радикального вмешательства. Это диктуется тем, что продолжительность жизни больных, в том числе пожилого возраста, после радикальных операций значительно превышает таковую у неоперированных.

Однако рак легкого у людей преклонного возраста лечат в основном консервативно.

Метод лучевой терапии показан при неоперабельных, распространенных формах рака легкого и для лечения некоторых метастазов. Лучевую терапию при возможности сочетают с хирургическим лечением. Лучевая терапия, особенно у пожилых больных, ведет к быстрому снижению иммунобиологических защитных сил организма, нарушению компенсаторных механизмов, угнетению кроветворной системы, в связи с чем должна быть отменена. Для предупреждения осложнений лучевая терапия должна быть комплексной и сочетаться с различного рода общестимулирующими и симптоматическими лекарственными средствами.

Показания к лекарственной терапии рака легкого - отдаленные метастазы, мелкоклеточная форма рака; противопоказания - резкое ослабление больного, кахексия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушение функций печени и почек, выраженное кровохарканье в связи с распадом опухоли.

Принципы химиотерапии: сочетание препаратов, многократность курсов, подбор химиопрепаратов с учетом клеточного состава опухоли и ее чувствительности, циклическая смена препаратов, сочетание их со средствами, повышающими проницаемость клеточных и сосудистых мембран.

При раке легкого обычно применяют хлорэтиламины (циклофосфан по 0,2 г ежедневно до суммарной дозы 8-14 г; при мелкоклеточном раке - эмбихин по 5-6 мг 3 раза в неделю внутривенно до суммарной дозы 40-120 мг); этиленамины (при метастазах и поражении плевры бензотэф по 24 мг 3 раза в неделю внутривенно до суммарной дозы 360-480 мг; тиофосфамид по 0,01-0,02 г через 2-7 дней внутримышечно и внутривенно до суммарной дозы 0,1-0,2 г); нитрозометилмочевина по 0,3-0,5 г через 2-3 дня внутривенно до суммарной дозы 3 4 г, прочие алкилирующие агенты (метотрексат внутрь, внутримышечно, внутривенно, интралюмбально по 10 мг ежедневно до суммарной дозы 200-300 мг; 5-фторурацил по 10-15 мг/кг ежедневно внутривенно до суммарной дозы 3-7 г). Нашли применение выделенные из растения Vinsa rosea алкалоиды - винбластин (по 0,1-0,25 мг/кг 1 раз в 1-2 нед внутривенно до 100 мг на курс), винкристин (по 0,05-0,1 мг/кг 1 раз в неделю внутривенно). Из противоопухолевых антибиотиков назначают адриамицин (по 30 мг/м² ежедневно 3 дня подряд с перерывом между курсами 3 нед строго внутривенно, суммарная доза 550-600 мг/м²) и блеомиции (по 30 мг 2 раза в неделю внутривенно или внутримышечно до суммарной дозы 300 мг).

В практической пульмонологии выделяют следующие виды химиотерапии рака легкого: моно-, политерапию, регионарную химиотерапию. Монотерапию проводят циклофосфаном, тиофосфамидом, нитрозилметилмочевиной. Полихимиотерапию (наиболее перспективный метод) осуществляют циклофосфаном, метотрексатом, 5-фторурацилом, нитрозилметилмочевиной. Эти препараты в различных сочетаниях комбинируют с винбластином или винкристином и нероболом. Дозы препаратов при политерапии снижают. Регионарная химиотерапия заключается во введении противоопухолевых препаратов в легочную артерию, грудной отдел аорты, внутрибронхиально и др. Метод технически сложен и чреват осложнениями.

Профилактика побочных реакций при химиотерапии (тошнота, рвота, цистит, диарея, дерматит, лейкопения, тромбопения, выпадение волос, гепатит) включает назначение витаминов, гормонов, антибактериальных препаратов, гемотрансфузии, парентеральное питание, трансплантацию костного мозга. Большую роль в лечении больных раком легких, особенно пожилого возраста, следует придавать борьбе с гнойной интоксикацией и вторичными воспалительными процессами путем назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

Профилактика. Проводится в двух направлениях: борьба с загрязнением воздуха, особенно в крупных городах, и улучшение личной гигиены дыхания человека, борьба с курением. Первая задача - инженерная и санитарно-техническая, вторая - санитарно-гигиеническая.

В настоящее время можно говорить и о чисто клиническом аспекте профилактики рака легкого. Речь идет о выявлении предраковых заболеваний и их своевременном лечении. К ним следует относить все случаи хронического воспалительного процесса легких (пневмосклерозы, хроническая пневмония, хронический бронхит, хронические формы туберкулеза легких), сопровождающиеся пролиферативными изменениями в слизистой оболочке, метаплазией бронхиального эпителия. Решающим условием в этом отношении является проведение массовых медицинских обследований населения с использованием рентгенологического метода при условии охвата не только лиц молодого возраста, как это в основном проводится и до настоящего времени, но и обязательного обследования людей старших возрастов.