6.3. Обменные диспротеинемические заболевания почек (Калиновская Е. Г.)

6.3.1. Нефротический синдром

Нефротический синдром полиэтиологичен; является достаточно частым проявлением поражения почек у гериатрического пациента. В отличие от молодых больных, у которых нефротический синдром осложняет обычно гломерулонефрит, реже - пиелонефрит, у больных пожилого и старческого возраста наиболее частыми этиологическими формами являются паранеопластический синдром, нефротический синдром при амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен и др.

Современная иммунная гипотеза патогенеза нефротического синдрома не исключает возможности у людей старшего возраста метаболических механизмов развития заболевания.

Клиническая картина, диагноз. Клинически представляет четкий клинико-биохимический симптомокомплекс: массивные, вплоть до анасарки, отеки, большая протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, дизэлектролитемия, гиповитаминоз (С, группы В). Грозные осложнения - инфекции,сосудистые тромбозы, циркуляторные нарушения типа гиповолемического коллапса, прогрессирующий атеросклероз и др. - дополняют клинику заболевания. У больных старшего возраста отеки более умеренны, не достигают обычно степени анасарки, полостных. Нарушения физико-химического гомеостаза более существенны - значительная гипопротеинемия с диспротеинемией, высокая гиперлипидемия в основном за счет атерогенных липопротеидов, более серьезные нарушения водно-солевого обмена с гипоонкией и гиповолемией вплоть до фатальных гиповолемических коллапсов, гипокальци- и фосфатемия с формированием распространенного остеопороза, гиперкоагуляция крови с внутрисосудистыми тромбозами, особенно почечных вен.

Диагностика относительно проста. Более сложным является определение нозологической принадлежности, поскольку этиологический принцип лечения остается наиболее эффективным. У гериатрических пациентов повреждение нефрона при нефротическом синдроме реализуется чаще через амилоидоз, поэтому важно учитывать его дифференциально-диагностические критерии: наличие первичного заболевания, способного вызвать амилоидоз, сочетание нефротического синдрома с гепато-, спленомегалией, синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развитие почечной недостаточности при сохранении симптомов нефротического синдрома, гиперфибриногенемию и тромбоцитоз, выраженное уменьшение Т- и В-лимфоцитов в крови. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки, десневого края, в трудных случаях почки подтверждает диагноз.

Лечение. Предусматривает достаточную двигательную активность, полноценное с физиологическим содержанием белка и сниженным содержанием соли (5-6 г в сутки) питание, по возможности радикальное этиотропное лечение. Из патогенетических методов показано назначение препаратов 4-аминохинолинового ряда (делагил внутрь по 0,25 г 1-2 раза в день в течение 8-12 мес), антикоагулянтов (гепарин 30 000-40 000 ЕД с постепенным снижением до 5000 ЕД и переходом на короткие курсы лечения непрямыми антикоагулянтами), витаминов А, С, группы В, препаратов калия. Целесообразны вливания белковых препаратов. При амилоидозе показан ежедневный прием 80-120 г сырой печени в течениеб-12 мес, введение донаторов SH-групп (5% унитиол по 3-5-7-10 мл в сутки в течение 30-40 дней повторными курсами 2-3 раза в год). Диуретические средства назначают с осторожностью (опасность гиповолемического коллапса), предпочтительны конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон 50-75-100 мг в сутки). С учетом этиологических форм нефротического синдрома в гериатрической практике кортикостероиды, цитостатики не показаны.