6.4. Мочекаменная болезнь (Карпенко В. С.)

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных урологических заболеваний. Мужчины болеют чаще, чем женщины; 75% больных приходится на возрастную группу 30-55 лет, в более пожилом возрасте частота мочекаменной болезни снижается.

Причины возникновения камней в почках неясны. Существует несколько теорий камнеобразования. Наибольшее распространение получили кристаллическая теория и теория матриц. Согласно им, камни образуются путем кристаллизации перенасыщенной солями мочи или осаждением на белковую основу матрицы.

Процесс камнеобразования усиливают инфекция, врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, нейрогенные расстройства мочеиспускания, травмы позвоночника, трубчатых костей и мочеиспускательного канала. Недостаток в пище витаминов A, B, D стимулирует камнеобразование. Асептические микролиты образуются в мочевых канальцах, а затем мигрируют в чашечки и лоханку, где продолжают увеличиваться.

Камни образуются в почках, током мочи увлекаются в мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. При застое мочи в пузыре и уретре (аденома, стриктуры, клапаны) вторичное камнеобразование возможно в пузыре и уретре.

По химическому составу камни бывают неорганические (из мочевой кислоты, ураты, фосфаты, карбонаты, ксантиновые, цистиновые, индиговые и серные) и органические (бактериальные, фибриновые, амилоидные).

Морфологические изменения в почках зависят от длительности заболевания, локализации, величины, формы, подвижности камня, инфекции, сопутствующих аномалий развития почек и мочевыводящих органов и т. д. Не существует конкрементов, которые бы не снижали функцию паренхимы почки и не вызывали морфологических изменений. В соответствии с морфологическими изменениями при мочекаменной болезни выделяют макроскопически нормальную почку, атрофическую почку, жирозамещенную почку, калькулезный гидронефроз.

Небольшие подвижные камни, наглухо закупоривая лоханочно-мочеточниковое соустье или мочеточник, вызывают большие изменения, чем малоподвижные камни чашечек и лоханок. Длительное пребывание камня в мочеточнике осложняется стриктурой, которая после уретеролитотомии может нарушать отток мочи и поддерживать воспаление в почке. Застой мочи осложняется пиелонефритом, который в свою очередь осложняется нефритом, карбункулом почки, пионефрозом, педункулитом и паранефритом. Пиеловенозные рефлюксы благоприятствуют инфицированию противоположной почки.

При калькулезном пиелонефрите высевается смешанная флора. У 6,5% больных - L-формы бактерий, которые определяют затяжное и рецидивирующее течение пиелонефрита.

Клиническая картина, диагноз. Ведущими симптомами мочекаменной болезни являются: 1) боль (острая, приступообразная, тупая, ноющая с иррадиацией вниз живота или без иррадиации); 2) микро- и макрогематурия с приступами боли; 3) отхождение камней или солей, после которых исчезает боль; 4) интестинальные симптомы: тошнота, рвота желудочным содержимым, метеоризм; 5) повышение температуры тела и ознобы; 6) олигурия, дизурия и пиурия. Анурия характерна для закупорки мочеточника единственной почки. Олигурия наблюдается при двусторонней урологической патологии почек, когда закупорена функционирующая почка.

Продолжительность почечной колики бывает различная: от нескольких секунд до многих суток. По мере продвижения камня по мочеточнику вниз нарастает дизурия. Отхождение камня заканчивается полиурией, адинамией, слабостью и сонливостью.

Коралловидные камни дают тупые боли в поясничной области и макрогематурию при движении. Почечные колики наступают, когда происходит отрыв осколков и миграция их по мочеточнику.

У пожилых людей приступы боли выражены в меньшей степени, но резче проявляются интестинальные симптомы. Почечная колика, метеоризм, рвота провоцируют боли в сердце, экстрасистолию и аритмию. Повышается или понижается артериальное давление.

В период почечной колики диагностика ограничивается обзорным снимком мочевого тракта, хромоцистоскопиеи, анализами мочи и крови. Выявление камня и нарушение функции почки достаточно для назначения симптоматического лечения.

В межприступный период проводится плановое обследование: анализ мочи и крови, экскреторная урография, радиоизотопная ренография с определением клиренс-тестов. При закрытых или немых почках прибегают к аитеградной чрескожной или ретроградной пиелографии. Последние два исследования производятся на заключительном этапе диагностики.

У пожилых людей наряду с исследованием функции каждой почки в отдельности и выяснением влияния камня на пассаж мочи необходимо изучить сопутствующие заболевания, их активность и влияние на течение мочекаменной болезни. Эти данные могут стать полезными для выработки лечебной тактики. Наиболее тщательно приходится исследовать сердечно-легочную и центральную нервную системы, а также функцию поджелудочной железы.

Лечение. Купирование почечной колики достигается назначением спазмолитических препаратов: атропина, папаверина, эуфиллина, ношпы. Применяются также патентованные средства: роватинекс, цистенал, пенабин, олиметин, энатин, артемизол, обладающие антиспастическим, диуретическим и антисептическим действием.

При почечных коликах литические смеси, введенные внутримышечно, снимают спазм гладкой мускулатуры и уменьшают отек слизистой оболочки: платифиллин+промедол+димедрол или папаверин+промедол+димедрол+аминазин.

Почечную колику купируют горячая ванна (39-40°С), поясничная новокаиновая блокада, блокада семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин. Катетеризация мочеточников для снятия почечной колики не рекомендуется. Лишь в особых случаях, когда все перечисленные меры не помогают, в стационарных условиях производят катетеризацию мочеточника и лоханки. Камни, застрявшие в шейке мочевого пузыря или задней уретре, проталкивают бужами в мочевой пузырь, где их дробят или удаляют оперативно.

Для отхождения мелких камней и песка назначают настойку амми зубной, келлин, роватинекс, цистенал, ависан, артемизол. При хорошей функции почек показаны настой мочегонных трав и санаторное лечение в Трускавце, Березовских минеральных водах, Саирме, Железноводске, Кисловодске, Ессентуках.

Уратные камни можно растворять порошками Айзерберга.

При мочекислых камнях и уратурии назначают 2 лимона в день с сахаром по вкусу. Цистиновые камни растворяются D-пеницилламином, цитратом натрия и калием с обильным употреблением жидкости.

Оксалатные камни трудно поддаются растворению. Для их растворения предложен сложный порошок, состоящий из витамина В6, сульфата магнезии и фосфата кальция. Во время растворения камней pH мочи поддерживается на определенном уровне (оксалаты - 6,0-6,5; ураты - 5,0-6,0).

Камни, нарушающие функцию почек и пассаж мочи по мочевому тракту, подлежат оперативному удалению: из почек - при помощи пиелолитотомии, пиелолито-нефротомии, нефротомии; из мочеточников - уретеролитоэкстракцией или уретеролитотомией; из мочевого пузыря-электрогидравлической литотрипсией, механической литотрипсией или цистолитотомией; камни мочеиспускательного канала удаляются через мочевой пузырь или путем сечения уретры.

Нефрэктомия производится, если установлено, что функция почки безвозвратно утрачена.