Артериальное давление

Артериальное давление. Систолическое давление 160 мм рт. ст. и более при диастолическом не выше 90 мм рт. ст. - вот тот уровень, который формально считается систолической гипертонией у лиц пожилого и старческого возрастов. Предлагают к систолической гипертонии старших возрастов [Fineberg M. H., 1927] относить также случаи с высоким систолическим давлением при незначительном повышении диастолического, например 200/100 мм рт. ст. Такую гипертонию в настоящее время выделяют и обозначают как диспропорциональную. J. Koch-Weser (1973) относит к диспропорциональной по систолическому типу гипертонии такую, при которой систолическое давление выше величины (диастолическое давление - 15) X 2. Считается [Muiesan G., 1982], что диспропорциональная гипертония такого типа встречается значительно чаще, чем изолированная систолическая гипертония. С другой стороны, уровень систолического давления предлагается уменьшить до 150 мм рт. ст. Все это не лишено некоторого смысла, так как предусматривает существование как бы переходных по артериальному давлению случаев гипертонии. Однако это затруднит выделение рассматриваемой формы; поэтому желательно придерживаться артериального давления 160/90 мм рт. ст. как уровня, с которого начинается гипертония и который позволяет выделять систолическую, систолодиастолическую и диастолическую формы. [R. Harris (1976) предлагает для практического использования рассматривать как гипертонию уровень систолического давления 170 мм рт. ст., а диастолическое давление по ряду рекомендаций - 95 мм рт. ст.]

"Случайные" цифры артериального давления не дают еще основания поставить диагноз систолической гипертонии или, наоборот, исключить его. Важен общий фон артериального давления. Если этот фон - нормальное давление, а на нем один - два или на достаточно большом отрезке времени несколько раз в ответ на раздражители отмечаются цифры давления, характерные для систолической гипертонии, то обычно речь идет только о гиперреактивности. Другой вариант: общий фон - систолическая гипертония, а на нем отмечены "случайные" цифры систолодиастолического повышения давления. Это расценивается как систолическая гипертония, а "случайное" повышение диастолического давления - частое явление и для здоровых лиц с нормальным давлением. Для общего фона систолической гипертонии не обязательно постоянное повышение систолического давления, возможны периоды нормального давления, но систолическое давление повышается часто и обычно на достаточно продолжительное время. При всем этом классическим вариантом рассматриваемой систолической гипертонии является относительно постоянное повышение только систолического давления.

Наиболее часто у больных систолической гипертонией старших возрастов артериальное давление находится в пределах 160-200/60-90 мм рт. ст. Однако встречаются больные с систолическим давлением выше 300 мм рт. ст. при нормальном диастолическом, а также больные с диастолическим давлением 50-40 мм рт. ст. и даже ниже. Следует отметить, что очень высокое систолическое давление и явно сниженное диастолическое давление при рассматриваемой систолической гипертонии встречаются редко.

Соотношение артериального давления в плечевых и бедренных артериях по "горизонтали" и по "вертикали" чаще бывает нормальным. Если за норму принять различие плечо - плечо и бедро - бедро для систолического до 20, диастолического 10 мм рт. ст., плечо - бедро соответственно 10-30 и 5-20 мм рт. ст. (более высокое на бедре), то нередко эти соотношения все же бывают измененными в самых различных вариантах [Грацилевская В. В., Шагонянова Г. С., 1976], что относится и к неосложненным случаям, в частности к случаям без видимого нарушения пульсации на всех четырех конечностях. По сравнению с лицами старших возрастов с нормальным давлением и гипертонической болезнью различия здесь невелики. Симптом Хилла - увеличение разницы систолического давления на бедренной и плечевой артериях, описанный при аортальной недостаточности, склерозе артерий, не очень характерен для больных систолической гипертонией старших возрастов. Во-первых, чаще встречается повышенная разница диастолического давления; во-вторых, во взятых для сравнения группах лиц старших возрастов с нормальным давлением и гипертонической болезнью он бывает не реже.

Суточная динамика артериального давления у больных с систолической гипертонией старших возрастов обычная, как у лиц с нормальным артериальным давлением и у больных гипертонической болезнью (рис. 12), т. е. наблюдается снижение артериального давления во время ночного сна, по данным, полученным в нашей клинике М. Л. Выдриным (1976) при наблюдении за 22 лицами. Наиболее низкое давление в первую половину ночи (0-4 ч) с некоторым повышением к 6-7 часам и еще большим в дневные часы. Это относится и к систолическому, и диастолическому, и пульсовому давлению, к последнему за счет того, что ночью в большей мере снижается систолическое давление, чем диастолическое.

Рис. 12. Суточная ритмика артериального давления у больных с систолической гипертонией и у лиц с нормальным артериальным давлением в адекватных старших возрастах. а - систолического давления; б - диастолического давления; в - пульсового давления; 1 - систолическая гипертония; 2 - нормотония; 100% - давление в 4 ч ночи; x - p<0,05 в первую и вторую половину суток, 0 - p<0,05 между группами

За общей закономерностью суточной динамики артериального давления наблюдаются большие индивидуальные отклонения. Так, у некоторых больных артериальное давление во время ночного сна бывает выше, чем днем. По-видимому, это случайное явление у конкретного больного в течение суток наблюдения.

У людей старших возрастов так же, как у молодых и людей среднего возраста, различные воздействия могут вызывать повышение артериального давления. В первую очередь это различные психогенные стрессовые ситуации. Для некоторых больных к ним относится и врачебный осмотр с измерением артериального давления. В этот момент определяются завышенные цифры "случайного" давления. Подобно лицам молодого и среднего возрастов, в старших возрастах имеются гиперреакторы гипертонического типа, но, как правило, систолического.

Для больных с уже развившейся систолической гипертонией, т. е. не просто гиперреакторов, также обычна большая лабильность артериального давления в целом, особенно при психогенных нагрузках. Это более выражено при лабильной форме, но встречается и при стабильной форме данной гипертонии. Повышается в основном систолическое давление. Приводим типичный пример.

Больной Т., 60 лет. Диагноз: склеротическая систолическая гипертония I типа, лабильная форма. Обычное для больного артериальное давление за ряд дней пребывания в стационаре 160-170/80-90 мм рт. ст. Во время обхода профессора с группой врачей, сам факт которого вызвал у больного волнение, артериальное давление повысилось до 220/90 мм рт. ст. Измеренное через 2 ч после успокоения больного без применения каких-либо медикаментов давление оказалось обычным для больного - 160/85 мм рт. ст.

На большую лабильность давления при систолической гипертонии старших возрастов обращено особое внимание в работе M. A. Colandrea с соавт. (1970).

В связи с лабильностью давления у больных с систолической гипертонией старших возрастов у них уместно измерять базальное давление. Но, как следует из приведенных особенностей суточной ритмики артериального давления у данных больных, определение базального давления не так просто. Лишь с известным приближением, исходя из удобства практики, за базальное может быть принято артериальное давление, измеренное утром в постели сразу после сна, хотя настоящее базальное давление обычно бывает ночью во время сна в период 0-4 ч.

Особый вопрос - насколько лабильно артериальное давление при систолической гипертонии старших возрастов в ночные часы во время сна. Сон не является однородным состоянием. Он состоит минимум из двух периодически чередующихся фаз: медленный сон и быстрый сон. Высокая психическая активность отмечается в фазу быстрого сна и сопровождается сновидениями различного характера. В их числе сновидения с такими событиями, которые в реальной жизни ведут к значительному подъему артериального давления. Но все же это только сновидения. Организм со всем многообразием его функций находится в состоянии физиологического сна. Вызывает ли особая психическая активность, пусть даже с неприятными сновидениями, в этих условиях повышение давления?

Специальное исследование, проведенное у нас в клинике М. Л. Выдриным (1976) с записью электроэнцефало-, электроокуло-, электромио- и электрокардиограммы во время ночного сна и регистрацией артериального давления до и во время ночного сна у 22 человек, показало, что в большинстве случаев при пробуждении не только из медленного, но и из быстрого сна артериальное давление как у лиц с нормальным давлением, так и у больных систолической гипертонией старших возрастов значимо не повышается. Это несмотря на то что при пробуждении из быстрого сна, как правило, бывают отчеты о сновидениях, включая неприятные. (При пробуждениях из быстрого сна отчеты о сновидениях были в 79% случаев, среди них содержательные отчеты, включающие элементы гнева, страха, физической деятельности. При пробуждении из медленного сна отчеты о сновидениях отмечены лишь в 18% случаев и значительно реже они были содержательными.)

Но все же при пробуждении из быстрого сна в 19% наблюдался подъем артериального давления, превышающий уровень до засыпания. При пробуждении из медленного сна подъем артериального давления отмечен значительно реже, и уровень его не превышал таковой перед засыпанием.

Во время пробуждения из быстрого сна у больных с систолической гипертонией повышение давления отмечается примерно в 2¹/₂ раза чаще, чем у лиц с нормальным давлением соответствующих старших возрастов, и в значительно большей степени. Повышается в основном систолическое давление. Во время пробуждения из медленного сна различия в отношении частоты и величины подъема давления в данных группах практически отсутствуют. Пока не удалось установить связи подъема артериального давления с характером отчетов о сновидениях.

Несколько замечаний об измерении артериального давления у больных старших возрастов с систолической гипертонией. Практически во всех приведенных исследованиях давление у больных измерялось аускультативным методом Короткова. Отражают ли показатели, получаемые этим методом, истинное давление крови в склерозированных сосудах, нет ли при этом артефакта? Следующие обстоятельства позволяют снять эти сомнения. Во-первых, определяемое данным методом артериальное давление хорошо коррелирует с давлением, измеряемым прямым кровавым методом. Метод оправдал себя на практике при различных формах гипертонии. Во-вторых, в рассматриваемом случае систолическая гипертония подтверждается целым рядом клинических симптомов, свидетельствующих о высоком пульсовом давлении.

Техника определения систолического давления обычна и проста. После нагнетания воздуха в манжету до уровня, превышающего систолическое давление, когда исчезают все шумы и тоны, постепенно снижая давление в манжете, регистрируют первое появление тонов, что совпадает с систолическим давлением. Упоминание здесь этой азбучной истины связано с тем, что при измерении систолического давления аускультативным методом могут, хотя и редко, наблюдаться ошибки. Они связаны с возникающим иногда феноменом аускультативного "провала" тонов и шумов. При этом феномене после появления тонов в момент истинного систолического давления наступает аускультативно мертвая зона, за которой вновь появляются тоны. Если прекратить нагнетание воздуха в манжету в этой зоне давления, а затем, постепенно выпуская воздух, измерять давление, то можно получить существенно более низкие цифры систолического давления по сравнению с действительными. Б. К. Панфилов (1973) наблюдал феномен "провала" у 5 из 200 больных гипертонической болезнью, и ошибки в измерении систолического давления составляли от 20 до 110 мм рт. ст. Чтобы избежать данной ошибки, можно после обычных измерений произвести контрольное с нагнетанием давления в манжете почти до конца шкалы манометра. Другой прием - нагнетать воздух в манжету минимум до полного исчезновения пульса на лучевой артерии. Учет возможности рассматриваемой ошибки при систолической гипертонии старших возрастов особенно важен в связи с тем, что феномен "провала" связывают со склерозом артерий.

Спорным остается вопрос - считать ли за диастолическое давление показатели шкалы на момент полного исчезновения тонов или перехода громких тонов в глухие (т. е. границу третьей и четвертой фаз, а по некоторым разделениям - четвертой и пятой). У больных систолической гипертонией старших возрастов затруднения на этот счет обычно не возникают, так как нет особо продолжительной четвертой фазы. Но если затруднения имеются, то в каждом конкретном случае можно частично ориентироваться на пульсовое давление, косвенно определяемое по пульсовым колебаниям (пальпаторно на лучевой артерии, визуально на каротидных артериях и по капиллярному пульсу, инструментальным методом).

Если ошибка при определении диастолического давления аускультативным методом в рассматриваемом случае и возникает, то, по мнению K. Bachman и L. Demling (1968), она заключается в завышении давления. Прямые измерения давления показывают, что в старших возрастах диастолическое давление снижается чаще и на большую величину, чем это выявляется аускультативным методом.

При систолической гипертонии старших возрастов требует специального изучения и среднее артериальное давление. По мнению А. А. Кнооп (1972), с возрастом систолическое артериальное давление повышается, а среднее существенно не изменяется.

Не все ясно при систолической гипертонии также с градиентом давления в различных сосудистых областях. Изложенное выше относилось в основном к измерениям артериального давления на плечевой артерии. Каково давление в аорте, артериях, мелких и мельчайших сосудах? Отношения здесь и в норме непростые. Экспериментальные данные не совсем совпадают с логическими представлениями о том, что из всех сосудов наиболее высокое давление в аорте, затем оно снижается по ходу сосудистого русла. K. J. Knocker и E. H. Wood (1955), J. W. Remington и E. H. Wood (1956) показали, что в норме у молодых людей систолическое давление в плечевой артерии на 9% выше, чем в аорте, в бедренной - на 10%, в лучевой - на 12%. Еще более высокое оно в a. dorsalis pedis. Объясняется данный факт противоударом с периферии. Диастолическое давление от аорты к периферии постепенно снижается. Все это делает особенно интересным изучение градиента артериального давления в различных артериальных областях при рассматриваемой систолической гипертонии.