Гериатрия в XIX столетии

Французские, немецкие и английские клиницисты и патолого-анатомы заложили основы современной гериатрии в сравнительно короткий промежуток времени - с пятого до восьмого десятилетия XIX в.

Романтические течения в немецкой медицине в конце прошлого столетия привели к странным заблуждениям. В 1839 г. К. Ф. Констатт (1807-1850), врач из Ансбаха, позднее профессор по внутренним болезням в Эрлангене, написал первый систематический обзор заболеваний старческого возраста. Констатт тщательно классифицировал весь имевшийся в этой области материал, добавил несколько своих ценных идей. Однако все это у пего было проникнуто экстравагантными теориями в духе философии Шеллинга. Хотя Констатт внес в свою книгу мало из личного опыта, и в пей чувствуется отрицательное влияние романтизма, она ценна как первое руководство в этой области [219].

Направление научной мысли во Франции в это время было совершенно иным. Французские врачи не философствовали по поводу метафизической природы заболеваний, а собирали обстоятельный клинический материал. Для работы в области гериатрии такой материал могли представлять лишь больницы для хроников и слабых стариков. В середине XVII в. старый пороховой завод по производству селитры в Париже был превращен в огромную больницу "Сальпетриер" для старых и больных, хроников и душевнобольных, бывших заключенных, проституток и бедняков. В конце XIX столетия это было самое крупное в Европе учреждение для призрения и лечения больных престарелого возраста. Оно вмещало около 8 тысяч пациентов, из которых 2-3 тысячи были стариками. Другим подобным учреждением в Париже был госпиталь Бисетр для престарелых и хронических душевнобольных. Франция была первой страной, которая ввела оказание эффективной медицинской помощи в домах для престарелых. В особенности это относится к госпиталю Сальпетриер, который в XVIII и XIX столетиях был центром интенсивной медицинской научной деятельности. Больницу Сальпетриер можно по праву считать первым научным гериатрическим учреждением. Здесь работали самые активные поборники развития гериатрии во Франции. Среди них выделяются работы Л. Ростана, Ж. Крювелье, Е. Д. Эсквироля, К. Р. Прюса и К. Л. М. Дюран-Фарделя (первая половина XIX столетия). В 60-х годах новый импульс развитию гериатрии дал Ж. М. Шарко, начав чтение своих знаменитых лекций о заболеваниях пояшлого возраста [220].

Крупный парижский психиатр Эсквироль (1770-1840) и гигиенисты Ж. Б. А. Шевалье (1793-1879), Виллерме (1782-1863) и Парен-Дюшателье (1790-1836) разработали первые гигиенические правила, осуществлявшиеся в госпиталях для пациентов старте 60-летиего возраста [221].

Некоторые французские авторы начала XIX столетия (например, Ж. А. Милло и Сальпо), придерживаясь герокомических традиций, по трафарету писали о гигиене в пожилом возрасте [222]. Однако научный подход к макробиотическим проблемам постепенно сошел на нет, уступив место клиническим наблюдениям, предупредительные методы в гериатрии постепенно заменяются лечебными.

Ростан (1790-1860), работавший в больнице Сальпетриер с 1814 г., написал в 1817 г. трактат о том, действительно ли так называемая старческая астма является нервным заболеванием. На основе огромного клинического опыта он доказал, что установившееся мнение о нервном патогенезе старческой астмы было ошибочным, а в действительности это симптом органических изменений сердца.

Ростан также занимался проблемой "размягчения мозга", сравнивал его с периферической гангреной пожилых [223].

Крювелье (1791 -1874) с большим успехом собирал в парижских госпиталях для престарелых патолого-анатомический материал для своего руководства и атласа по патологической анатомии. Атлас содержит много оригинальных наблюдений по гериатрии [224].

Прюс (1793-1850) также па базе больниц Бисетр и Сальпетриер написал свою диссертацию о патогенезе и терапии рака желудка, некоторых методах лечения эмфиземы и апоплексии. В 1840 г. он издал первое во Франции систематическое руководство по заболеваниям старческого возраста "Исследование о старческих заболеваниях" (на французском языке). Новизна этой книги заключалась в том, что большая часть ее была посвящена статистическому анализу. Прюс изучил патологические изменения у 390 больных. Он показал, что среди стариков наиболее часто встречаются заболевания органов дыхания, и высказался за систематическое изучение заболеваний преклонного возраста, как имеющих большое теоретическое и еще большее практическое значение. Прюс скромно заканчивает свою книгу теми же словами, которыми начал: "Медицину стариков предстоит еще создать" [225]. Его пожелание вскоре начало реализоваться.

После появления небольших статей клиницистов Бо (1843), Нейкурта (1843), Жилетта (1851) литература по гериатрии обогатилась солидной научной монографией, опубликованной в 1854 г. - плодом 15-летней работы М. Дюран-Фарделя в парижских больницах для престарелых.

За год до этого выдающийся гигиенист Ж. А. Ревейс-Париз (1782-1852) написал трактат о старческом возрасте, но в нем было больше поэзии и философии, чем медицинских фактов [226].

Дюран-Фардель (1816-1899) был более последовательным. Долгое время он собирал материал и копил наблюдения в больницах Сальпетриер и Бисетр, использовав для своей книги большое количество историй болезни и протоколов посмертных вскрытий. В монографии Дюран-Фарделя анатомии и физиологии пожилого возраста отведено всего 30 страниц, тогда как клинике и патологии посвящено более 800 страниц. Старческие заболевания представлены четырьмя разделами (заболевания мозга, дыхательных путей, органов кровообращения и брюшной полости) с приложением, посвященным подагре и урологии. Эта книга явилась прекрасным руководством для последующих авторов в области гериатрии. Помимо этого Дюран-Фардель в течение многих лет практиковал в Виши в качестве курортного врача и успешно проводил там свои бальнеологические эксперименты на гериатрических больных [227]. Монография Дюран-Фарделя была переведена в 1857 г. на немецкий язык и в 1883 г.- па испанский. В Германии она была принята благосклонно, хотя в каждой главе содержались критические замечания в адрес немецкой романтической медицины. В четвертом и пятом десятилетиях XIX в. в Германии и Австрии произошли большие изменения в медицинском мышлении. На смену романтизму пришла точная патолого-анатомическая наука. К. Рокитанский (1804-1878) в Вене и Р. Вирхов (1821-1902) в Берлине заложили основы современной патологии. В их широко известных руководствах содержатся очень важные сведения по гериатрии. Идея целлюлярной патологии была с успехом использована при изучении заболеваний старческого возраста [228].

Л. Гейст (1807-1867), врач лечебницы для престарелых в Нюрнберге, опубликовал в 1857-1860 гг. двухтомный труд под названием "Клиника престарелого возраста" (па немецком языке). В пей обобщены работы по гериатрии немецких, французских и английских специалистов и приведены результаты 500 патолого-анатомических вскрытий людей старческого возраста, сделанных автором. Гейст описал оригинальные клинические наблюдения, физиологические эксперименты и привел важные терапевтические советы. Он провел серию спирометрических измерений легких стариков при помощи спирометра, изобретенного Дж. Гатчинсоном в 1856 г. Гейст систематически изучал обмен веществ и другие физиологические процессы у пожилых. Большую ценность имеют результаты сравнительного изучения клинических симптомов и вскрытий, проведенных Гейстом на очень большом числе старых людей [229].

Почти в то же время К. фон Меттонгеймер (1824- 1898), работая в доме для престарелых во Франкфурте, столкнулся с теми же проблемами. Через три года после выхода в свет книги Гейста он опубликовал свои материалы - истории болезней и протоколы посмертных вскрытий, которые значительно расширили круг знаний в области старческих болезней. Вместе с Гейстом, Меттенгеймер собирался выпускать специальный журнал по вопросам физиологии и патологии старческого возраста, но это не было осуществлено из-за смерти Гейста [230].

В том же году, когда умер Гейст (1867), блестящий французский невропатолог Ж. М. Шарко (1825-1893) опубликовал свои "Лекции о болезнях стариков и хронических заболеваниях" (па французском языке). Этот труд посвящен таким заболеваниям старческого возраста, как ревматизм и подагра. Лекции были прочитаны в больнице Сальпетриер в 1862 г. В них не освещены все вопросы гериатрии, но это как бы поворотный пункт в истории гериатрии. Шарко первый обратил внимание на огромную важность специального изучения старческих заболеваний и значение специальных больниц для стариков. Обширный клинический материал больницы Сальпетриер позволил ему за сравнительно короткое время накопить огромный клинический опыт. Шарко делит заболевания старческого возраста на три следующие группы: 1) заболевания, характерные именно для этого возраста и обусловленные главным образом инволюцией (старческий маразм, старческая остеомаляция, атрофия мозга, нарушение деятельности сердца, обызвествление кровеносных сосудов и др.). Шарко справедливо замечает, что старость настолько изменяет организм, что граница между физиологией и патологией становится менее определенной, чем в молодости; 2) заболевания, встречающиеся в любом возрасте, но у старых людей протекающие иначе и с более серьезными последствиями, например, воспаление легких. Согласно наблюдениям Шарко, пневмония была наиболее частой причиной смерти стариков в больнице Сальпетриер; 3) заболевания, но отношению к которым старые люди более устойчивы, например тиф и туберкулез. Шарко подчеркивает, что следует очень внимательно осматривать старых пациентов, так как у них часто встречаются скрыто протекающие болезни в виду менее выраженной реакции старческого организма. Он первый предложил проводить регулярные измерения температуры тела у стариков, так как это облегчает постановку диагноза. Очень важны наблюдения Шарко над хроническим ревматизмом. Он пишет, что с трудом нашел типичный случай старческого дрожания для демонстрации на лекции, хотя существовало мнение, что дрожание - обычное явление в старости.

Драматурги, говорит Шарко, очень часто изображают стариков дрожащими, с трясущейся головой и конечностями, но величайший из них - Шекспир был достаточно тонким наблюдателем, чтобы не впасть в общее заблуждение [231]. На родине этого великого реалиста ученые в XIX столетии практически подошли к проблеме гериатрии. Английские врачи дают своим пациентам подробные макробиотические советы (после опубликования статьи доктора Жилла вегетарианская диета рекомендуется как специальное средство для продления жизни), обращают внимание на уход за пожилыми больными, дают инструкции по их лечению и даже оптимистически настроены в отношении терапии, - все это в то время, когда их коллеги на континенте были настолько заняты лихорадочными поисками научных истин, что иногда даже забывали о лечении больных.

Работы Синклера, Карлейла и Дэя могут служить типичным примером этой практической тенденции в гериатрической литературе.

Дж. Синклер (1754-1835) написал в 1804 г. обширное, четырехтомное руководство "Правила здоровья и долголетия" (на английском языке), в котором он собрал все, что казалось полезным для продолжительности жизни и хорошего здоровья [232].

А. Карлейл (1768-1840), крупный лондонский хирург, опубликовал небольшую книгу о заболеваниях старческого возраста, написанную в стиле эпиграмм и без ссылок па другие работы. В пей содержатся полезные советы по гигиене и терапии старческого возраста [233]. Шотландский врач Дж. Э. Дэй (1815-1872) писал в 1849 г. прекрасное руководство о домашнем режиме и уходе за пожилыми больными, особенно страдающими ревматизмом, невралгией и параличем [234].

Вклад Англии в изучение и лечение старческих заболеваний сердца заслуживает особого внимания. Здесь следует назвать Чейна, Адамса, Корригана и др.

А. Бернс (1781-1831), например, первый указал на то, что грудная жаба (angina pectoris) в действительности является проявлением коронарного расстройства [235]. Для лечения этого синдрома Т. Ледер Брантоп (1844-1916) предложил ампл нитрит (в 1867 г.), а В. Мгоррель (1853-1912) два года спустя - нитроглицерин.

Лучшее руководство по гериатрии, опубликовапное в Англии в XIX столетии, принадлежит шотландскому врачу Д. Маклагану и Е. М. Фозергилу. Опи специально интересовались терапией сердечных заболеваний. Д. Маклаган (1807-1870) напечатал в 1863 г. в Лондоне краткое сообщение о заболеваниях старческого возраста, в котором излагал работы ранних авторов и одновременно описывал свой долголетний опыт работы в больнице в Челси. Маклаган избегает чрезмерного теоретизирования и склонен следовать французскому и немецкому методам сопоставления клинических возрастных проявлений с патолого-анатомическими исследованиями.

Д. Милнер Фозергил (1841 -1888) - шотландский врач, работавший в Лондоне, написал серию трактатов о сердечных заболеваниях, применении наперстянки, хроническом бронхите и др., а также монографию по гериатрии, опубликованную в Нью-Йорке. Эта работа вскоре приобрела большую популярность благодаря доходчивому изложению материала, попятному даже не медикам [236].

Необходимо упомянуть следующих английских ученых, писавших по вопросам гериатрии: Д. Джеймсона (1811), Б. ван Овена (1853) и Д. М. Хамфри (1889). Среди американских ученых заслуживают упоминания Д. Скаддер (1815), А. Л. Пирсон (1829) и Д. М. Бирд (1874).

В конце XIX столетия во Франции и Германии дальнейшие исследования, основанные па патолого-анатомических данных, развивались по пути, намеченному Гейстом и Шарко. Э. Деманж (1846-1904) из Нанси и Ж. Буа-Тейссье (1858-1908) из Марселя написали прекрасные руководства по гериатрии [237-238]. А. Зейдель опубликовал большую монографию по патогенезу, диагностике и терапии заболеваний старческого возраста (Берлин, 1889). В следующем году в Нью-Йорке вышел английский перевод этой книги [239].

Развитие в XIX в. точных научных методов работы в медицине пролило свет на природу многочисленных болезней, причиняющих страдания старикам. Это - нарушение обмена веществ, сердечно-сосудистые расстройства, урологические заболевания и особенно старческие психозы, которые часто являются трагическим финалом жизни многих великих людей, например, югославского ученого Р. Бошкевича (1711-1787), и часто приводят к гибели их личности гораздо раньше, чем наступает физическая смерть.

До XIX столетия круг знаний об этой группе заболеваний оставался таким же, как и во времена Аретайоса Капнадокийского. Фундаментальные исследования, проведенные Эсквиролем (1772-1840), Крепелином (1852-1926), Мейнвертом (1833-1922), Кричтон-Брауном, А. Пиком (1851-1924), Альцгеймером (1864-1915) и другими психиатрами, произвели революционный переворот в этой области. Огромную ценность представляют также исследования в области церебрального артериосклероза [240].