З. Инволюция женских половых органов

^* (Исследования были проведены совместно с А. Данилэ-Мустер.)

Женские половые органы подвергаются в течение жизни целому ряду изменений морфологического и функционального порядка, подчиняющихся эндокринной системе.

В пубертатном периоде развитие первичных половых признаков и появление вторичных половых признаков является результатом воздействия внутрисекреторной функции яичников и гипофиза. В детородный период физиологические процессы созревания фолликулов, наступление менструации и беременности обусловливаются новым гормональным равновесием, при котором яичник играет доминантную роль. Климактерий выражается в неустойчивости нейроэндокринного равновесия, вызванного прогрессирующим снижением секреции женских половых гормонов. Преклонный возраст характеризуется с этой точки зрения полным отсутствием внутрисекреторной деятельности яичников и установлением нового равновесия между остальными эндокринными железами.

В этом закономерном чередовании различных возрастных периодов с точно определенными эндокринными характеристиками организм подвергается преобразованиям с медленным инволюционным ритмом, который все же позволяет различить ряд последовательных фаз обратного развития.

Эти возрастные изменения, затрагивающие целостный организм, выражены особенно интенсивно в области половых органов, полноценное развитие и деятельность которых тесно связаны с взрослым периодом, подчиняющимся воздействию половых желез.

Для того, чтобы иметь широкую перспективу в отношении каждого возрастного биологического периода, морфологические и биохимические исследования каждой системы и каждого органа в отдельности следует проводить в тесном соотношении с изучением гормонального равновесия соответствующего возрастного периода.

Вот почему нам кажется, что изучение инволюции женских половых органов не лишено интереса. Клинический опыт, явившийся результатом многочисленных исследований, проведенных у женщин в климактерическом периоде или в преклонном возрасте, позволил нам отметить в процессе обратного развития половой системы характерные для каждого возрастного десятилетия картины. Различные составные части половой системы - гормональные рецепторы - реагируют совместно при нарушении равновесия деятельности яичников; все же различная степень восприимчивости каждого сегмента в отдельности обусловливает то, что инволюционный процесс не развивается внезапно и таким образом в его развитии по возрастным периодам можно различить целый ряд отдельных фаз.

а) До 40-летнего возраста нельзя говорить об инволюции женских половых органов. Все же даже в этот возрастной период мы наблюдали - редко у женщин с функциональным овариальным равновесием, но часто у женщин с недостаточностью функции яичников или у больных с вторичной недостаточностью яичников, вызванной другими нарушениями внутрисекреторной системы - появление первого симптома регрессии половой системы, что выражалось в сужении влагалища. Это уменьшение влагалищного калибра, находящееся наиболее часто в месте соприкосновения верхней трети со средней третью влагалища, может быть отмечено во время гинекологического исследования, если врач отдаляет указательный палец от среднего, раскрывая их подобно ножницам. Сужение влагалища может быть обнаружено также во время осмотра зеркалами, при котором отмечается известное затруднение выявления шейки матки, а иногда оно становится совершенно неосуществимым при далеко зашедшем сужении влагалища. Постоянная локализация сужения влагалища в его верхней трети обусловлена повышенной восприимчивостью указанной зоны к количественным изменениям эстрогенов. Материальным субстратом вышеуказанного избирательного сродства является, по-видимому, то, что эта зона имеет общее эмбриональное происхождение с внутренними половыми органами.

Симптоматологическое значение сужения верхней трети влагалища заключается в том, что даже в отсутствии каких-либо других симптомов, это поражение представляет собой первый морфологический критерий начинающегося инволюционного процесса. Отсутствие сужения влагалища к 40-летнему возрасту является указанием на позднее наступление климактерия или на повышенную внутрисекреторную деятельность яичников.

б) Между 40 и 52 годами наступает так называемая менопауза. Прекращение менструации может наблюдаться или внезапно после нормального менструального цикла, или после периода маточных кровотечений, или же в результате олигоменорреи, продолжающейся месяцами или даже годами. В этот возрастной период преобладают нейровегетативные расстройства, разнообразие и выраженность которых зависят от типа нервной системы и от индивидуальной эндокринной констелляции.

С гормональной точки зрения этот возрастной период характеризуется исчезновением восприимчивости яичников к воздействию гонадотропных гормонов гипофиза. Обнаруживается избыточное количество гонадотропных гормонов, эстрогены продолжают секретироваться, иногда даже в повышенной степени; одновременно наблюдается снижение или даже полное исчезновение секреции прогестерона.

Все это указывает на начало инволюционного процесса женских половых органов.

Изменения более выражены на уровне влагалища, являющегося, по-видимому, наиболее чувствительным половым органом по отношению к гормональным изменениям. В этот возрастной период встречается в обязательном порядке сужение верхней трети влагалища за исключением многорожавших с значительными разрывами промежности. Сужение влагалища здесь более выражено, и при осмотре позволяет ввести лишь указательный палец; рН влагалища весьма чувствителен к количественным изменениям эстрогенов и повышается от 4,5 до 5 и даже до 5,5. Вследствие снижения кислотности микрофлора влагалища более богата, причем рН способствует появлению трихомонадной инфекции. Обыкновенно являющийся простым сапрофитом, Trichomonas vaginalis вследствие более выраженной недостаточности эстрогенов превращается в болезнетворного возбудителя, что приводит к воспалению слизистой оболочки влагалища. Слизистая оболочка приобретает ярко-красную окраску, весьма болезненна при прикосновениях во время осмотра половых органов и кровоточит в результате самых незначительных травм. В подобных случаях отмечается обильное влагалищное выделение, носящее белесоватый пенистый характер с большим числом подвижных простейших.

В области матки не отмечается никаких характерных изменений в смысле объема и консистенции. При гиперфолликулинемии отмечается иногда повышенная консистентность - вследствие склеротического процесса.

в) В течение 1-3 лет после наступления климактерической менорреи отмечается процесс субинволюции женских половых органов. В этот возрастной период в клинической картине еще преобладает нейровегетативный синдром, однако с пониженной интенсивностью. С гуморальной точки зрения гипофиз сецернирует в значительном количестве гонадотропные гормоны; в то время как отмечается медленное и прогрессирующее снижение эстрогенов яичников.

Женские половые органы становятся центром выраженных регрессивных изменений.

Оволосение лобка становится более редким, но сохраняет все же прежнюю окраску. При далеко зашедшем процессе старения в области внешних половых органов появляются седые волосы. Большие срамные губы становятся вялыми вследствие исчезновения подкожной жировой клетчатки. Малые срамные губы сморщиваются. У женщин с повышенной функцией надпочечников можно наблюдать умеренные степени гипертрофии клитора. Слизистая оболочка вульвы принимает бледно-желтую окраску. В области слизистой оболочки влагалища отмечается целый ряд дистрофических милиарных или зернистых багрово-красных поражений, локализованных на шейке матки или верхней трети влагалища. Сужение влагалища становится еще более выраженным, сопровождаясь одновременно уменьшением влагалищных сводов; рН влагалища приобретает тенденцию к щелочной реакции (6-6,5) и становится неблагоприятным для развития простейших Trichomonas vaginalis, появляющихся все реже в выделениях влагалища. Микрофлора влагалища приобретает смешанный характер, причем палочки Дедерлейна исчезают, в то время как вульгарные возбудители встречаются все чаще. К этой микрофлоре присоединяется значительное число лейкоцитов, что придает влагалищным выделениям гноевидный характер. Цитологическое исследование влагалищных выделений указывает на снижение ацидофильного показателя; микроскопическое поле заполнено лейкоцитами, клеточные элементы встречаются довольно редко, причем в большинстве случаев речь идет о базофилах и отдельных клетках глубокого слоя. Тело матки уменьшается в объеме, причем гистерометрия снижается до 4-5 см. Приостановившиеся в своем развитии фибромы матки регрессируют, а фиброматозные матки уменьшаются в объеме. Спонтанно исчезают хронические аднексиальные воспалительные процессы. В этом возрастном периоде довольно часто встречается выпадение слизистой оболочки мочеиспускательного канала, что может привести к нарушениям мочеиспускания; отмечаются довольно часто полипы шейки матки, остающиеся, однако, незначительных размеров. Следует также отметить появление так тяжело поддающегося лечению зуда влагалища.

г) По истечении 3-10 лет после наступления климактерия инволюционный процесс женской половой сферы становится более выраженным. Последний является эффектом снижения или даже полного выпадения гормональной функции яичников, в то время как гонадотропные гормоны гипофиза выделяются в еще довольно значительном количестве.

Волосяной покров на лобке становится скудным и сохраняется лишь по средней линии лобкового возвышения. Растительность внешних половых органов становится также более скудной, причем волосы почти полностью седеют. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена, что приводит к появлению ярко очерченных костно-сухожильных контуров. Вследствие кожной атрофии больших срамных губ они теряют свой тонус и становятся вялыми. В общем, внешние половые органы приобретают гипотрофический вид: отмечается атрофия малых срамных губ, бледной окраски, с потерей пигмента, с атрофическим клитором; слизистая оболочка вульвы имеет бледно-желтый цвет, сморщена и утолщается. В результате атрофии слизистой оболочки внешних половых органов, атрофии подвешивающего аппарата и мышечной гипотонии, преддверие влагалища остается полуоткрытым даже у нерожавших, а в случае разрыва промежности становятся более видимыми в этот возрастной период цистоцеле и ректоцеле, причем создавшееся положение способствует появлению выпадения матки.

Влагалище с слабо эластичными, ригидными стенками сужено на всем своем протяжении. Боковые своды влагалища укорочены или совсем исчезают и, таким образом, влагалище приобретает воронкообразный вид. У женщин, у которых отсутствует сексуальная жизнь, на уровне преддверия влагалища появляется сужение, препятствующее осмотру зеркалами, а на уровне влагалищных сводов могут появиться лучеобразные тонкие перетяжки вследствие соприкосновения стенок. Слизистая оболочка влагалища бледно-желтого цвета, блестящая и гладкая, из-за исчезновения влагалищных складок; отмечается болезненная чувствительность при растяжении, причем в этих случаях очень легко вызываются кровоточащие трещины. Влагалищное выделение скудно, реакция влагалища становится явно щелочной (6,8-7). При цитологическом исследовании влагалищных мазков отмечается выраженное преобладание клеток базальных и промежуточных слоев, причем поверхностные клетки за редким исключением носят базофильный характер. Довольно редко встречаются лейкоциты. Матка уменьшается в объеме, причем атрофия затрагивает как шейку, так и тело матки, вследствие чего последнее уменьшается до размеров каштана. Маточная полость подвергается зарастанию, внешнее отверстие канала шейки матки приобретает даже у многорожавших точечный характер.

д) Инволюционный процесс женских половых органов достигает конечной стадии через 10-15 лет после менопаузы, когда можно уже говорить об атрофии женской половой сферы, что вызвано абсолютным выпадением гормональной функции яичников.

Волосяной покров на лобке сводится к немногочисленным седым волосам, расположенным в средней части лобкового возвышения, а оволосение внешних половых органов почти совершенно исчезает. Отмечается атрофия вульвы, а малые срамные губы уменьшаются в размере или исчезают почти полностью. Влагалище сужается на всем своем протяжении, напоминая узкий канал, который с трудом пропускает даже указательный палец. Слизистая оболочка влагалища беловата, атрофична, мало эластична и лишена выделений. Цитологическое исследование влагалищных мазков, полученных посредством соскабливания влагалищных стенок, указывает на наличие редких базальных клеток, а иногда промежуточных и поверхностных базофильных клеток. Атрофированная матка уменьшается в размере до величины миндалины, причем при осмотре прощупывается лишь шейка матки.

Такова картина инволюционного процесса женской половой сферы при его нормальном физиологическом развитии.

Нам удалось исследовать целый ряд женщин преклонного возраста, находившихся на длительном лечении в Институте гериатрии. Таким образом, мы смогли оценить эффект применения общего омолаживающего лечения, оказываемый последним на половые органы женщины и на их инволюцию.

Приводим выдержку из истории болезни женщины 70 лет, не подвергавшейся никакому лечению.

С. М., 70 лет. Первая менструация наступила в 11 лет, с менструальным циклом в 30-32 дня, с незначительными кровянистыми выделениями. Рожала два раза. Начиная с 49-летнего возраста отмечается прогрессирующее наступление климактерического периода с приливами крови к голове и другими симптомами, продолжавшимися вплоть до 60-летнего возраста.

Гинекологическое исследование. Скудное оволосение на лобке, многочисленные седые волосы. В области внешних половых органов отмечается редкий волосяной покров. Внешние половые органы атрофического вида; слизистая оболочка вульвы имеет бледно-желтый цвет, утолщена. Разрыв промежности I степени. Влагалище сужено на всем протяжении и позволяет ввести лишь указательный палец. Атрофия матки. Аднексиальные зоны исследуются с трудом, вследствие сужения влагалища.

Осмотр зеркалами невозможен вследствие сужения влагалища. Слизистая оболочка влагалища бледно-желтого цвета, сухая, утолщенная, с дистрофическими зонами. Очень скудные влагалищные выделения.

Цитологическое исследование влагалищного мазка. Ацидофильные клетки 5%. Базальные базофильные клетки 38%; в общем, влагалищный мазок указывает на наличие редких форменных элементов.

Диагноз. Старческая атрофия женских половых органов.

Ниже приводим для сравнения выдержки из истории болезни, относящиеся к женщинам того же возраста, находившихся в течение 2-3 лет на лечении в Институте гериатрии.

X. Е., 69 лет. Первая менструация появилась в возрасте 15 лет, вначале нерегулярный менструальный цикл, каждые 3 месяца по 2 дня, с незначительным выделением крови. Вышла замуж в возрасте 21 года, после замужества менструальный цикл приобрел месячный характер, но все же остался скудным. Имела всего одни роды в срок. Начиная с 53 лет менструальный цикл равнялся 14-21 дню, с обильным выделением крови; менопауза наступила в возрасте 55 лет.

Гинекологическое исследование. Волосяной покров на лобке женского типа, весьма обильный. Отсутствуют седые волосы. Срамные губы вялой консистенции. Внешние половые органы субинволюционного вида. Полип матки. Влагалище с малоэластичными стенками, в верхней трети отмечается выраженное сужение. Матка субинволюционного аспекта размером в каштан. Придатки матки без никаких патологических изменений.

Исследование зеркалами. Слизистая оболочка влагалища гипотрофического аспекта с резкой гиперемией, отечностью и инфильтрацией. Отмечается наличие белей.

Цитологическое исследование влагалищного мазка. Ацидофильные клетки 15%, многочисленные лейкоциты; отсутствие базальных клеток.

Диагноз. Субинволюционное развитие женских половых органов у 69-летней женщины, подвергавшейся в течение 2 лет новокаинотерапии.

В. В., 93 лет. Не в состоянии уточнить дату появления первой менструации, ни прекращения менструального цикла. Рожала 3 раза.

Гинекологическое исследование. Волосяной покров лобкового возвышения женского типа сравнительно хорошо представлен, с многочисленными черными волосами, с очень редкими седыми волосами в области внешних половых органов. Вульва субинволюционного аспекта: четко отграничены малые срамные губы со слабой пигментацией. Полип матки. Старый разрыв промежности I степени. Влагалище укорочено до 4 см, сравнительно эластично, пропускает два пальца. Влагалищные своды совершенно заращены. Не удается прощупать тело матки.

Исследование зеркалами. Слизистая оболочка влагалища бледно-розового цвета, с дистрофическими зонами. Сравнительно скудные выделения влагалища.

Цитологическое исследование влагалищного мазка. Поверхностные клетки 84%, причем из них ацидофильные 2%, а базофильные 82%; промежуточные клетки 14%; базальные базофильные клетки 2%.

Диагноз. Старческая инволюция женских половых органов у 93-летней женщины, подвергавшейся в течение 2 лет новокаинотерапии.

С. М., 78 лет. Первая менструация появилась в возрасте 14 лет, с регулярным менструальным циклом; рожала 2 раза. Менопауза наступила в 52 года, причем не сопровождалась наличием нейровегетативного синдрома.

Гинекологическое исследование. Волосяной покров лобкового возвышения женского типа, с седыми волосами. Большие срамные губы вялой консистенции. В области, внешних половых органов отмечается субинволюционная картина. Выпадение слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Цистоцеле. Влагалище с сравнительно эластичными стенками; выраженное сужение влагалища в верхней трети. Инволюция матки.

Исследование зеркалами. Слизистая оболочка влагалища резко гиперемирована, отечна и инфильтрирована, стенки эластичны, отмечается наличие белей.

Цитологическое исследование влагалищного мазка. Ацидофильные клетки 15%; промежуточные клетки 5%; отсутствие базофильных клеток, многочисленные лейкоциты.

Диагноз. Инволюция женских половых органов у 78-летней женщины, находившейся в течение 2 лет на лечении витамином Е.

Т. И. Е., 69 лет. Первая менструация появилась в 12 лет, с менструальным циклом в 30 дней, длительность менструации 2-3 дня, с обильным выделением крови. Вышла замуж в 16 лет; 6 родов и 1 выкидыш. Менопауза наступила в возрасте 46 лет, внезапно, без особых нарушений.

Гинекологическое исследование. Обильное оволосение на лобке, редкие, седые волосы в области внешних половых органов. Вульва субинволюционного вида. Малые срамные губы слабо пигментированы. Полип матки. Влагалище сравнительно эластично, отмечается сужение последнего в верхней трети. Субинволюция тела матки.

Осмотр зеркалами. Слизистая оболочка влагалища розового цвета. Скудные влагалищные выделения.

Цитологическое исследование влагалищного мазка. Ацидофильные клетки 15%, промежуточные клетки 30%. Отсутствие базальных клеток.

Диагноз. Субинволюция женских половых органов у 69-летней женщины, находившейся в течение 2 лет на лечении пивными дрожжами и витамином В.

С. Б., 68 лет. Первая менструация появилась в 15 лет с регулярным менструальным циклом в 30 дней; длительность менструации 1 день, с незначительным выделением крови. Вышла замуж в возрасте 22 лет, рожала один раз. Менопауза наступила в 38-летнем возрасте.

Гинекологическое исследование. Довольно обильное оволосение женского типа, с редкими седыми волосами в области наружных половых органов. Вульва субинволюционного вида. Малые срамные губы слегка пигментированы. Влагалище эластично, пропускает два пальца. Выраженное сужение в верхней трети влагалища. Придатки матки не представляют никаких патологических изменений.

Осмотр зеркалами. Слизистая оболочка влагалища гипертрофического вида. Наличие белей.

Цитологическое исследование влагалищного мазка. Ацидофильные клетки 15%, промежуточные клетки 20%; отсутствие базальных клеток. Многочисленные лейкоциты.

Диагноз. Субинволюционный процесс, затрагивающий женские половые органы у 68-летней женщины, находившейся в течение 2 лет на лечении пивными дрожжами и в течение 9 месяцев - новокаином.

И. М., 73 лет. Первая менструация появилась в возрасте 17 лет, с регулярным менструальным циклом; длительность менструации 5-6 дней, с обильным выделением крови. Вышла замуж 28 лет, не имела беременностей. Климактерий наступил в возрасте 55 лет, с незначительными нейровегетативными явлениями; и в настоящий момент еще отмечаются приливы крови к голове.

Гинекологическое исследование. Обильное оволосение на лобке, с редкими седыми волосами. Вульва субинволюционного вида, вялой консистенции и с гипотрофической слизистой оболочкой. Влагалище слегка сужено на всем своем протяжении, но все же пропускает довольно легко два пальца. Сужение более выражено в верхней трети влагалища. Субинволюция матки величиной в лесной орешек, матка подвижна, безболезненна, придатки не представляют никаких патологических особенностей.

Осмотр зеркалами. Слизистая оболочка влагалища инфильтрирована, резко гиперемирована и отечна; не удается прощупать шейку матки.

Цитологическое исследование влагалищного мазка. Ацидофильные клетки 25%; промежуточные клетки 5%; базальные базофильные клетки 2%.

Диагноз. Субинволюция женских половых органов.

Из анализа вышеприведенных случаев, подвергавшихся различным терапевтическим вмешательствам, вытекает, что у этих женщин преклонного возраста инволюционный процесс половой сферы менее выражен, чем у неподвергавшихся лечению их сверстниц. Сравнивая их с контрольной группой женщин, у которых наблюдалась выраженная атрофия половых органов, следует отметить, что в наших случаях процесс инволюции половой сферы менее выражен, останавливаясь на стадии субинволюции или - в более преклонном возрасте - на вышеописанном инволюционном, не ярко выраженном процессе.

При оценке стадий инволюции мы прибегали к критериям общего трофического порядка (состояние покровов, наличие подкожной жировой клетчатки, обильность оволосения и присутствие седых волос), а также к критериям местного морфологического порядка (общий вид наружных половых органов, состояние слизистой оболочки влагалища, степень сужения влагалища, объем матки). Цитологическое исследование влагалищного мазка явилось для нас ценным методом изучения. У женщин, подвергавшихся лечению, на влагалищных мазках почти полностью отсутствовали базальные клетки, свидетельствующие об атрофии слизистой оболочки влагалища вследствие выпадения эстрогенной функции яичников. Цитологические элементы состояли почти исключительно из промежуточных и поверхностных клеток. Отмечалось все же снижение процента ацидофильных поверхностных клеток. Таким образом, цитологическое исследование влагалищного мазка указывает на наличие эстрогенов в минимальных количествах, превышающих все же значения эстрогенов, встречавшихся обыкновенно в этом возрастном периоде.

На основании результатов, полученных при помощи клинических обследований и цитологических исследований влагалищного мазка, можно утверждать, что применявшиеся нами терапевтические вмешательства оказали определенное влияние на инволюционный процесс в смысле относительного омоложения организма. Этим исследованиям можно поставить в вину тот факт, что они не учитывали предыдущее состояние женской половой сферы в каждом случае в отдельности. Со всеми этими оговорками, процесс омоложения, по сравнению с так называемой физиологической старостью, распространяется приблизительно на 10-15 лет, задерживая таким образом процесс постарения, наступающий в соответствующем возрастном периоде. Местным изменениям соответствуют общие трофические картины: старые женщины, подвергавшиеся терапевтическим вмешательствам, выглядели гораздо моложе, чем неподвергавшиеся лечению их сверстницы. Среди применявшихся лечений наиболее эффективными оказались в нисходящем порядке: новокаин, витамин Е и пивные дрожжи. Лечение препаратами плаценты продолжалось слишком незначительное время для сценки его эффективности. При лечении препаратами селезенки нам не удалось отметить никаких терапевтических эффектов в отношении задержки инволюции женских половых органов.

Применявшиеся у этих женщин терапевтические вмешательства, относящиеся главным образом к нервной системе, оказывают омолаживающий эффект на весь организм. Мы отметили эти относительные картины омоложения и в области женских половых органов, трофическая зависимость которых от овариальных гормонов хорошо известна. С другой стороны, сама оценка вышеуказанных гормонов - посредством цитологического исследования влагалищного мазка - выявила минимальное содержание эстрогенов, которые обыкновенно не встречаются у женщин указанного возрастного периода.

Таким образом, кажется вполне вероятной гипотеза, что одним из путей осуществления процесса омоложения является гормональная терапия, опосредствованная центральной нервной системой. При помощи нейрогормонального механизма стимулируется, по-видимому, выделение эстрогенов; в настоящий момент мы не в состоянии, однако, уточнить яичниковое или надпочечниковое происхождение последних. В этом отношении патолого-анатомическое исследование яичника и надпочечника могло бы дать нам ценные указания.