Лечение атеросклероза

Патогенетическая терапия атеросклероза представляет сложную и далекую от окончательного разрешения задачу. В литературе дискутируется вопрос о целесообразности подобного рода терапии в тех случаях, когда врачу уже приходится иметь дело с локальными осложнениями атеросклероза, обусловленными поражением той или иной сосудистой области, а также генерализованными формами заболевания.

Логичным представляется мнение о необходимости длительного (многолетнего) превентивного лечения атеросклероза в доклиническом периоде или в скрыто текущей начальной стадии клинического периода, так как только в этом случае можно рассчитывать на его успех как меры, первичной профилактики различных осложнений [Ильинский Б. В., 1977]. В то же время Emmrich (1974) считает целесообразным проводить терапию лишь в том случае, когда доказана активность, иными словами, прогредиентность атеросклеротического процесса.

Обнадеживающими являются сообщения многих авторов, которые с успехом применяли различные виды антит склеротического лечения у больных с выраженными клиническими формами заболевания независимо от фазы атеросклероза. Этот факт важен с точки зрения врача-гериатра, так как позволяет рассчитывать на благоприятные результаты этой терапии у больных преклонного возраста, у которых нередко имеются выраженные атеросклеротические изменения сосудистой системы.

Рациональное лечение атеросклероза невозможно без устранения влияния факторов риска, нормализации образа жизни, условий труда и отдыха, правильно сбалансированного питания.

Образ жизни. Характерной чертой жизни человека в развитых странах, которую определенно связывают с увеличением частоты поражений сердечно-сосудистой системы, является увеличение нервного напряжения.

Психоэмоциональные факторы действуют столь постоянно и неизбежно, сколь неизбежны взаимоотношения людей друг с другом в быту, на производстве и других сферах деятельности. Длительное воздействие психоэмоциональных нагрузок, непрерывно поддерживающих состояние напряжения, отрицательным образом сказывается на сердечно-сосудистой системе, нередко играя роль пускового механизма в развитии гипертонической болезни, атеросклероза, инфаркта миокарда. Характер, сила и длительность реакций в условиях психоэмоционального стресса в значительной степени определяются индивидуальными особенностями личности.

При рассмотрении роли психоэмоциональных перенапряжений как фактора риска атеросклероза и его осложнений особого внимания заслуживает тот факт, что в этих условиях возникает повышение уровня холестерина в крови. Усиленный выброс в кровь адреналина и норадреналина, наблюдающийся при психоэмоциональном напряжении, вызывает мобилизацию жировых депо и повышение уровня свободных жирных кислот в крови. В печени увеличивается синтез липопротеидов, повышается их содержание в крови, в то время как способность сосудистой стенки расщеплять липиды снижается. Все это и может явиться способствующим фактором развития атеросклероза при наличии длительных и частых стрессовых ситуаций.

В то же время с возрастом неуклонно снижаются возможности адаптационно-регуляторных механизмов, благодаря деятельности которых осуществляется приспособление организма к условиям окружающей среды. Поэтому на пожилых и старых людях крайне отрицательно сказывается изменение привычных условий жизни, определенного стереотипа, закрепленного в течение многих лет, и в целом быстрый ритм современной жизни. Это вызывает у них эмоциональную неустойчивость или состояние постоянного неразрешенного внутреннего конфликта. Очень часто резкое изменение жизненной ситуации у людей пожилого и старческого возраста приводит к возникновению тяжелого эмоционального стресса, который может играть провоцирующую роль в развитии тяжелых сосудистых расстройств при атеросклерозе.

Из сказанного вытекает неизбежный вывод, что оптимальным образом жизни является тот, который в наименьшей степени будет вызывать неадекватные психоэмоциональные реакции. В этом отношении большое значение имеет правильная и строго научная организация труда лиц преклонного возраста, занятых в различных сферах общественно полезной деятельности, с тем чтобы требования, предъявляемые к ним, не превышали их функциональных возможностей.

Психологическому комфорту в значительной степени способствует удовлетворительный быт и семейная атмосфера, в которой пребывает пожилой человек. Пожилые люди даже при удовлетворительной материальной обеспеченности вследствие возрастных изменений в физическом и психическом состоянии нуждаются в создании специфической жилищно-бытовой обстановки. С одной стороны, следует придерживаться принципа максимально долгого пребывания пожилого человека в привычной семейной обстановке и в привычном окружении, а с другой - создавать благоприятные условия для оказания в случае необходимости помощи (социальной, медицинской, культурно-бытовой) со стороны общества.

Только таким образом представляется возможным обеспечить необходимый оптимум жизнедеятельности пожилых и Старых людей в современном обществе, который может явиться основой первичной и вторичной профилактики у них атеросклероза и его осложнений.

Физическая активность. По данным В. Л. Шкулова и К. З. Тнимовой (1966), функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, газообмена было заметно лучше у пожилых и старых людей, занятых физическим трудом. Наблюдения показывают, что у людей, систематически занимающихся физическим трудом, значительно медленнее снижается мышечная сила, физическая работоспособность, сохраняется высокая толерантность к физическим нагрузкам.

Хотя роль физической активности для здоровья людей среднего и пожилого возраста часто недооценивается, клинический опыт показывает, что мышечная деятельность, физические упражнения являются одним из основных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение преждевременного старения, на достижение активного долголетия. Это подтверждается образом жизни долгожителей.

По данным Н. К. Витте, Е. И. Стеженской, В. В. Крыжановской (1966), представители физического труда достигают долголетия (90 лет и старше) почти в 2 раза чаще, чем представители умственного труда. Продолжительность жизни 80 лет и более чаще отмечается у людей, занятых различными видами сельскохозяйственных работ с физической нагрузкой на свежем воздухе при свободном режиме работы.

Тщательное изучение действия физической нагрузки на организм, постижение механизмов ее действия на клеточном и молекулярном уровне необходимы для того, чтобы научиться правильно дозировать и рационально использовать физическую нагрузку с целью профилактики и лечения атеросклероза.

Более того, проблема дозирования физической нагрузки становится все более актуальной вследствие увеличивающегося недостатка физических упражнений, выполняемых человеком в своей производственной деятельности, что объясняется механизацией и автоматизацией труда. Возникающую физическую недостаточность приходится компенсировать искусственно за счет физических упражнений.

Однако значение физкультуры не сводится лишь к простому восполнению дефицита движений. Мышечная деятельность, совершаемая в оптимальном режиме, обеспечивает адекватный уровень метаболизма и нормальное функционирование важнейших систем организма. Исследования показывают, что под влиянием систематических физических упражнений усиливаются обменные процессы. Активный двигательный режим положительно влияет на центральную нервную систему, значительно улучшает функционирование сердечно-сосудистой системы, увеличивает приспособляемость органов кровообращения к физическим нагрузкам, повышает устойчивость к стрессовым ситуациям, неблагоприятным факторам внешней среды.

Регулярная мускульная работа способствует нормализации массы тела, снижению уровня холестерина, триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот, β-липопротеидов, повышению содержания α-липопротеидов и толерантности к глюкозе, улучшает функциональное состояние системы свертывания и фибринолиза крови, т. е. устраняет именно те нарушения обмена, которые по современным воззрениям обеспечивают развитие атеросклероза. Экспериментальные исследования также подтверждают это положение: мышечная деятельность ослабляет развитие атеросклероза, моделируемого у животных, тогда как гипокинезия является способствующим фактором.

Поэтому активная мышечная деятельность должна использоваться как высокоэффективный метод стимуляции функций, как метод расширения диапазона приспособительных возможностей и направленного регулирования жизнедеятельности стареющего организма как в норме, так и в патологии.

Однако практическое использование физической нагрузки в качестве лечебного и профилактического средства не является простым делом. Движения пожилых людей, как правило, замедлены и неловки. Сложные упражнения им не под силу. Это приводит к тому, что пожилые люди не могут выполнять те нагрузки, которые легко переносят люди молодого возраста. Эффект от занятий физическими упражнениями зависит от того, насколько эти упражнения соответствуют функциональным возможностям организма. Ввиду ограничения диапазона компенсаторно-приспособительных механизмов у пожилых людей излишняя нагрузка может вызвать у них тяжелые последствия. К рекомендациям тех или иных физических упражнений в старших возрастных группах нужно подходить осторожно и индивидуально, учитывая возрастные особенности функционирования организма и физическую подготовленность индивидуума.

С оздоровительной целью могут использоваться различные формы занятий физическими упражнениями (утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба и в определенных случаях медленный бег, индивидуальные занятия физическими упражнениями), некоторые виды спорта (туризм, охота, рыбная ловля и др.).

Диета. В направленном воздействии характера питания на обмен веществ и функциональное состояние организма следует усматривать важный рычаг профилактики атеросклероза и процессов преждевременного старения.

В последние годы несколько изменились взгляды на питание людей преклонного возраста. Однако умеренность в еде по-прежнему остается обязательным условием диететики. Диета должна быть строго изокалорийной, т. е. соответствовать суточным энергозатратам. В связи со снижением энергетических затрат в стареющем организме должен быть уменьшен общий калораж пищи преимущественно за счет животных жиров и углеводов (Григоров Ю. Г., 1976, 1978]. В зависимости от возраста суточный калораж пищи, по данным ВОЗ, должен изменяться следующим образом. Наиболее высоким он должен быть в возрасте 20-30 лет; если условно эту величину (2800-3000 ккал) принять за 100%, то в возрасте 51-60 лет она снижается до 86 %, 61-70 лет - до 79% и после 70 лет - до 69%. Таким образом, калорийность суточного рациона для пожилого человека сокращается на ¹/₄, для старого - на ¹/₃.

По расчетам специалистов в области питания (Покровский А. А., 1972, 1976], суточная потребность в пище у жителей городов в возрасте 60-70 лет для мужчин составляет 2350 ккал, для женщин - 2100 ккал. В возрасте старше 70 лет: для мужчин - 2200 ккал, для женщин - 2000 ккал. Количество белков для человека после 50 и 60 лет должно оставаться в пределах, рекомендуемых для людей зрелого возраста (1,2-1,5 г на 1 кг массы тела). Увеличивается потребность в разнообразных витаминах.

Ожирение часто наблюдается у пожилых больных с нарушенной толерантностью к углеводам или клинически диагностированным диабетом, у которых имеет место выраженная гипертриглицеридемия и повышенный уровень свободных жирных кислот. Такое неблагоприятное сочетание резко увеличивает риск развития атеросклероза. Кроме того, часто ожирение сопровождается повышением артериального давления и гиперхолестеринемией, что также является дополнительным фактором риска атеросклероза.

Необходимо иметь в виду, что питание человека пожилого возраста должно рассматриваться в тесной связи с его двигательной активностью и состоянием различных органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и др.). В последние годы антиатеросклеротические диеты составляются с учетом типа нарушения обмена липопротеидов по Фредриксону, что отражено в табл. 2. Без учета этих факторов невозможно дать правильные рекомендации о построении диетического режима.

Лекарственная терапия. За последние 25 лет в клиническую практику введено большое количество медикаментозных средств для лечения атеросклероза. Большинство из них, однако, не оценено достоверно - на основании проспективных контролируемых исследований, выполненных на репрезентативных контингентах населения.

Ввиду отсутствия единой теории патогенеза атеросклероза лечение предусматривает устранение основных факторов риска. Б. В. Ильинский (1977) к таким факторам относит: 1) изменения обмена холестерина и липопротеидов; 2) нарушения системы свертывания и 3) изменения состояния сосудистой стенки.

Не вызывает сомнения, что оптимальным является лечение, влияющее на все выделенные звенья. Но тем не менее акцент терапии может быть направлен на одно из них в зависимости от конкретных особенностей случая. Например, больному пожилого возраста с выраженным атеросклерозом и повышенным риском тромбообразования при нормальных показателях сывороточных липидов более целесообразно применить препараты, действие которых направлено на улучшение коагуляционно-фибринолитической функции и метаболизма сосудистой стенки.

Патогенетическая терапия атеросклероза уже немыслима без определения типов гиперлипопротендемии, позволяющего уточнить характер нарушений липидного обмена и применять гиполипидемическпе средства с учетом их механизма действия.

На сегодняшний день выработаны более или менее определенные рекомендации в отношении дифференцированного использования противоатеросклеротпческих препаратов при лечении гиперлипопротеидемий разных типов. Основываясь на литературных данных и личном опыте, А. Н. Климов (1977) предлагает следующие лечебно-профилактические мероприятия для коррекции гиперлипопротеидемий, которые представлены в табл. 2. Эти принципы в настоящее время с успехом используются и в гериатрической практике.

Таблица 2. Лечебно-профилактические мероприятия при разных типах гиперлипопротеидемий (по Климову А. Н., 1977)

Современные гиполипидемические средства классифицируются по механизму действия.

1. Препараты, уменьшающие всасывание холестерина в кишечнике, действуют прямым (ситостерины) или непрямым β-ситостерин, холестирамин, квестран, холестипол) путем. К последней группе также могут быть отнесены диоспонии и полиспонин. По мнению большинства авторов, они обладают выраженным гипохолестеринемическим действием и поэтому наиболее эффективны при II типе, который характеризуется гиперхолестеринемией (гипер-β-липопротеидемией). Необходимо иметь в виду, что при лечении этими средствами наряду со снижением уровня холестерина может наблюдаться увеличение концентрации триглицеридов в сыворотке крови, причина которого остается неясной. Ввиду этого обстоятельства ингибиторы всасывания холестерина рекомендуют назначать при чистой гипер-β-липопротеидемии (IIа тип), а при выраженной гиперхолестеринемии и умеренной гипертриглицеридемии (тип IIб) считают целесообразным их сочетание с препаратами, снижающими уровень триглицеридов (например, клофибрат и его аналоги).

2. Препараты, изменяющие свойства циркулирующих в крови липидов. К ним относятся гепарин и синтетические гепариноиды. Они вызывают дисперсию макромолекул липидов (хиломикронов) в крови на более мелкие частицы, что проявляется в так называемом "эффекте просветления плазмы".

Гепарин является активатором одного из ведущих звеньев обмена липопротеидов - фермента липопротеидной липазы, катализирующей гидролиз триглицеридов. Поэтому гепарин можно применять при гиперлипопротеидемии V типа в случаях, когда существует дефицит липопротеидной липазы. Одним из гиполипидемических эффектов гепарина является уменьшение в крови β-липопротеидов и увеличение α-липопротеидов. Кроме того, он обладает разносторонним антитромботическим действием, влияет нейтрализующим образом на комплементную систему, меняя иммунологическую реактивность, способствует расщеплению β-липопротеидов, отложившихся в стенке сосуда, что еще более повышает его значение как антисклеротического фактора с различными точками приложения.

Гепариноиды (например, атероид) обладают теми же гиполипидемическими свойствами, что и гепарин, но не имеют остальных его эффектов, в частности, не влияют на свертываемость крови.

3. Препараты, угнетающие синтез липидов. Наиболее широкое распространение в последние годы получили клофибрат и различные его аналоги (атромид-С, мисклерон, атромидин, липамид и др.). Клофибрат снижает уровень триглицеридов (при II и IV типах это снижение в среднем составляет 40-50%), а также содержание холестерина в сыворотке крови (при IIа, IIб и IV типах - на 16-18%). Лица с гиперлипопротеидемией III типа лучше всего реагируют на клофибрат понижением концентрации как холестерина, так и триглицеридов. Препарат менее всего эффективен при IIа типе с ксантоматозом.

Никотиновая кислота и ее производные (никотинамид и др.) угнетают синтез холестерина в печени на уровне мевалоновой кислоты, не влияя на экскрецию эндогенных стероидов. Они снижают содержание холестерина в липопротеидах низкой плотности, в меньшей степени снижают содержание триглицеридов в липопротеидах очень низкой плотности, тормозят мобилизацию неэстерифицированных жирных кислот, что приводит к уменьшению концентрации β-липопротеидов в сыворотке крови. Считают, что никотиновая кислота и ее производные обладают широким спектром гиполипидемического действия и потому могут применяться при гиперлипопротеидемиях II, III, IV, V типов. К их преимуществам следует отнести стимулирующее влияние на фибринолиз.

Синтезированные в последние годы соединения никотиновой кислоты и теофиллина (компламин, ксавин), помимо благоприятного влияния на микроциркуляцию и тканевый обмен, обладают еще эффектом просветления плазмы подобно гепарину; снижают уровень фибриногена, чем уменьшают вязкость крови; активируют фибринолитическую систему. Более того, под влиянием указанных препаратов улучшается церебральное, коронарное, периферическое кровообращение, что так важно, особенно при лечении пожилых и старых больных. Все это позволяет широко рекомендовать эти препараты при терапии атеросклероза.

Опубликованы данные о выраженном гиполипидемическом действии бигуанидов (бутилбигуанид, фенформин, диметилбигуанид), которые применяются при лечении сахарного диабета. По механизму действия они могут быть также отнесены к группе средств, снижающих синтез липидов. Установлена их эффективность у больных атеросклерозом с гиперпре-β-липоиротеидемией, гипертриглицеридемией. Поэтому они могут назначаться при гиперлипопротеидемии IIб, IV и V типа, особенно в тех случаях, когда нарушения липидного обмена ассоциируются с нарушением углеводного обмена.

При лечении атеросклероза часто применяют цетамифен (фенексол), который блокирует синтез холестерина на уровне ацетилкоэнзима А. Но торможение синтеза холестерина на этом уровне может привести также к нарушению образования важных для организма соединений, исходным материалом для которых является молекула уксусной кислоты. Учитывая это обстоятельство и относительно слабое корригирующее влияние цетамнфена на нарушенное соотношение липидов, следует признать, что широкое использование этого препарата в целях длительной терапии атеросклероза является неперспективным.

4. Препараты, усиливающие катаболизм холестерина. Тиреоидные гормоны (тиреоидин, d-тироксин) обладают преимущественно гипохолестеринемическим эффектом и могут быть использованы у лиц с гиперлипопротеидемней II типа. Однако неблагоприятное действие на сердце ограничивает перспективы их применения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Механизм действия половых гормонов на метаболизм липидов и атеросклеротический процесс очень многообразен. Однако у пожилых и старых людей применение эстрогенов и производных прогестерона с целью лечения атеросклероза не рекомендуется вследствие их способности вызывать обострение коронарной недостаточности и увеличивать риск возникновения тромбозов, а также возможных нежелательных изменений, связанных с репродуктивной функцией.

Что касается стероидных препаратов с анаболическим действием (неробол, ретаболил и др.), которые иногда используют в качестве дополнительных средств для лечения атеросклероза, то следует сказать, что механизм их действия в этом отношении почти не изучен. Поэтому вопрос о целесообразности их применения как антиатеросклеротических средств требует еще дальнейшего изучения.

К препаратам, ускоряющим катаболизм холестерина, можно условно отнести и аскорбиновую кислоту, так как в экспериментальных исследованиях было показано, что скрытый недостаток витамина С вызывает нарушение трансформации холестерина в его главный катаболический продукт - желчные кислоты. Это метаболическое расстройство вызывает у животных гиперхолестеринемию и увеличивает время экскреции холестерина из организма. Поэтому недостаточность в обеспечении организма витамином С можно рассматривать как фактор риска в развитии атеросклероза. Поскольку аскорбиновая кислота обладает преимущественно гипохолестеринемическим эффектом, то применение ее при гипертриглицеридемии следует признать нецелесообразным.

5. Препараты, с преимущественным влиянием на сосудистую стенку. Синтезированное в 1962 г. Т. Шимамото соединение под названием пиридинолкарбамат (ангинин, продектин, пармидин) явилось принципиально новым лекарственным средством для лечения атеросклероза. Основной механизм действия пиридинолкарбамата состоит в предупреждении и обратном развитии атероматозного процесса в сосудистой стенке путем уменьшения ее проницаемости, подавления набухания эндотелия и отека интимы в целом, предотвращения разрывов межэндотелиальных щелей. Пиридинолкарбамат предупреждает развитие экспериментального атеросклероза аорты и коронарных сосудов. Он предотвращает отложение холестерина в артериальной стенке даже при его чрезмерно повышенном уровне и вызывает постепенное рассасывание атероматозных масс и замещение их восстановленными клетками (Goto, Nakamura, 1969).

Пиридинолкарбамат обладает также антитромботическим действием, которое выражается в некотором ослаблении коагуляционных и усилении фибринолитических свойств крови, но главным образом в уменьшении адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов [Люсов В. А. и соавт., 1972; Янушкевичус З. И. и соавт., 1973]. Клиническое применение пиридинолкарбамата свидетельствует о его высокой эффективности как антиатеросклеротического средства. Он особенно эффективен при окклюзионных поражениях сосудов нижних конечностей и в меньшей степени при коронарном и церебральном атеросклерозе. Целесообразны длительное лечение этим препаратом (6 мес и более), а также повторные курсы.

Для лечения атеросклероза применялись и продолжают применяться большое число разнообразных по своей химической природе и механизму действия медикаментозных средств. К их числу следует отнести, помимо аскорбиновой и никотиновой кислот, и другие витамины. Определенное значение придается витаминам группы B, в большей степени витамину B₆ и в меньшей - B₁ и B₂. Указывается на положительное влияние при атеросклерозе витаминов B₅ (пантотеновой кислоты), B₁₂, B₁₅ (паигамата кальция) и H-биотина.

Имеются противоречивые данные об использовании для лечения атеросклероза липоевой кислоты и ее производного - липамида, фолиевой кислоты, витамина E (токоферола).

В последние годы создаются различные комбинации витаминов (витаминные комплексы), которые широко используются в комплексной терапии атеросклероза и его осложнений. Получены данные о благоприятном влиянии некоторых микроэлементов при атеросклерозе. В связи с этим их стали включать в поливитаминные комплексы.

Не вызывает сомнений нормализующее влияние на липидный обмен высоконенасыщенных жирных кислот и препаратов, которые их содержат (линетол, арахнден, конлитол и др.), липотропных веществ (метионин, холина хлорид), йода и йодистых препаратов, антиретикулярной цитотоксической сыворотки, взвеси плаценты и др.

Завершая рассмотрение лекарственных веществ, применяемых для патогенетической терапии атеросклероза, необходимо признать, что ни один из существующих препаратов не может полностью удовлетворить врача в плане оптимального воздействия на патологический процесс. Поэтому врачи и исследователи приходят к необходимости комплексного (комбинированного) лечения атеросклероза путем применения рациональной комбинации антиатеросклеротических средств с различным фармакологическим действием с тем, чтобы они, взаимно дополняя и потенцируя друг друга, оказывали наиболее адекватное и максимальное терапевтическое воздействие при минимуме побочных явлений. Комплексность - характерная черта современной терапии атеросклероза. Ее нужно осуществлять индивидуально с учетом исходных данных. Необходимо стремиться назначать минимальное число медикаментов и их минимальные дозы, не забывая о взаимопотенцирующем влиянии с тем, чтобы избежать осложнений фармакотерапии.