Глава IV. Ишемическая болезнь сердца

Термин "ишемическая болезнь сердца", предложенный в 1962 г. Комитетом экспертов ВОЗ, включает в себя стенокардию, Инфаркт миокарда, разнообразные промежуточные формы и бессимптомную ишемическую болезнь сердца, критерием которой являются специфические изменения электрокардиограммы.

В докладе Научной группы ВОЗ от 1971 г. ишемическая болезнь сердца рассматривается как "дисфункция, острая или хроническая, возникающая вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью". Подчеркивается, что такая дисфункция чаще всего является результатом наличия патологического процесса в системе коронарных артерий, а таким патологическим процессом обычно является атеросклероз, вызывающий сужение просвета коронарных артерий и ишемию миокарда.

Результаты эпидемиологических исследований и клинических наблюдений, проводимых в нашей стране и за рубежом, показали, что ишемическая болезнь сердца в настоящее время является одной из основных причин ранней нетрудоспособности, инвалидизации и смерти [Метелица В. И. с соавт., 1970; Чазов Е. И., 1973, 1978; Шхвацабая И. К., 1975; Янушкевичус З. И. и соавт., 1976; Keys, 1970; Caird F., Kennedy R., 1976]. Важно отметить увеличение заболеваемости с возрастом, что можно поставить в связь с прогрессированием атеросклероза.

И действительно, невозможно предположить иное явление, чем атеросклероз, объясняющее все случаи ишемии миокарда - заболевания столь распространенного и поражающего преимущественно пожилые и старые контингенты населения. И в то же время не вызывает сомнений, что локализация и степень атеросклеротического сужения венечных артерий не могут объяснить всего разнообразия клинических форм ишемической болезни сердца. Поэтому современная терминология, выделяя и классифицируя варианты течения этой болезни, позволяет сосредоточить внимание, чтобы понять дополнительные факторы патогенеза различных форм и в конечном счете усовершенствовать лечение этой болезни.

О значительном распространении ишемической болезни сердца у пожилых и старых людей свидетельствуют наблюдения F. Caird, R. Kennedy (1976). По их данным, ишемическая болезнь сердца составляет 88% всех причин смертности от заболеваний сердца у мужчин старше 65 лет и 80% у женщин того же возраста.

В старших возрастных группах ишемическая болезнь сердца почти исключительно связана с развитием атеросклероза, и клинические проявления зависят от степени поражения этим процессом коронарных сосудов [Мясников А. Л., 1963; Шхвацабая И. К., 1975; Чеботарев Д. Ф., 1977]. Так, если среди молодых людей, умерших от коронарной недостаточности, преобладают лица со слабым или умеренно выраженным атеросклерозом, то у больных старше 60 лет преобладают явления резко выраженного атеросклероза с вовлечением в процесс трех основных ветвей коронарных артерий со значительным сужением вплоть до облитерации их просвета, а также с выраженными поражениями аорты, почечных артерий и т. д. Гуревич М. А., 1973]. Это вполне согласуется с данными Г. Г. Автандилова (1970), который показал, что после 40 лет общее количество стенозов в венечных артериях удваивается, а после 60 лет утраивается.

Все это позволяет считать пожилой и старческий возраст одним из важных факторов ишемической болезни сердца, которую, в свою очередь, нужно назвать одной из центральных проблем гериатрической кардиологии.

Развивая представление о том, что атеросклероз является главной причиной ишемической болезни сердца, нельзя не отметить, что факторы риска развития атеросклероза совпадают с таковыми, характерными для ишемической болезни сердца.

Особенности клинического течения коронарной недостаточности в пожилом и старческом возрасте в значительной мере могут быть объяснены теми физиологическими изменениями, которые наступают на определенных возрастных рубежах. Можно утверждать, что возрастные изменения коронарных сосудов, нейрогуморальной регуляции, особенности метаболизма миокарда, которые освещены в соответствующем разделе, создают условия для развития коронарной недостаточности и ишемии миокарда, особенно легко выявляющейся в условиях повышенных требований (стрессовых ситуациях).

Особое значение приобретают возрастные ограничения коронарного кровотока и уменьшение коронарного резерва из-за развития коронарного склероза и нарушенной регуляции.

В связи с указанными изменениями коронарная недостаточность у пожилых и старых людей часто возникает при усилении метаболизма в миокарде. Это обусловлено тем, что в результате склерозирования сосудов в связи с уменьшением коронарного резерва не происходит адекватного увеличения коронарного кровообращения, соответствующего возросшей активации окислительных процессов в миокарде.

Это положение может найти подтверждение в выполненных нами исследованиях. Было показано, что при внутримышечном введении 0,1% раствора адреналина пожилым и старым людям возникает нарушение сердечного ритма (рис. 11). Вот почему врач при лечении коронарной недостаточности у пожилых и старых людей должен стремиться использовать не только препараты, повышающие коронарный кровоток, но и снижающие потребность миокарда в кислороде.

Рис. 11. Частота нарушений сердечного ритма в различных возрастных группах (10 человек) в зависимости от дозы введенного подкожно адреналина (заштрихованные квадраты означают нарушение ритма)

В старости снижается потребление кислорода тканью сердца в результате ослабления интенсивности окислительных процессов [Богацкая Л. Н., 19661, что приспосабливает сердце к сниженному кровоснабжению в связи с возрастными изменениями коронарных сосудов. Пониженная потребность в кислороде миокарда в известной степени адаптирует его к ограниченному кровоснабжению в старости, что в ряде случаев позволяет перенести нарушения кровообращения, которые являются губительными для молодых. Но такое снижение интенсивности окислительных процессов в миокарде может быть причиной его недостаточности и других нарушений особенно в стрессовых ситуациях, когда к сердцу предъявляются повышенные требования (физическая, психоэмоциональная нагрузка и др.). Усиление работы сердца может сопровождаться накоплением недоокисленных продуктов обмена, изменением концентрации водородных ионов, электролитными нарушениями [Фролькис В. В., 1975]. Так, приспособительное снижение активности обмена в миокарде в ответ на уменьшение коронарного кровотока при атеросклеротическом сужении артерий в условиях повышенной нагрузки на сердце может стать важным компонентом синдрома коронарной недостаточности.

В механизме возникновения коронарной недостаточности играют роль также нарушения нейрогу моральной регуляции. При введении малых доз вазопрессина, адреналина признаки коронарной недостаточности более выражены у старых животных [Фролькис В. В., 1975]. Эти наблюдения подтверждены исследованиями в клинике [Чеботарев Д. Ф., Коркушко О. В., 1977]. Заслуживает внимания и тот факт, что склерозированные сосуды часто отвечают спастической реакцией на рефлекторные воздействия.

Прогрессированию ишемической болезни сердца способствуют возрастные изменения в системе гемостаза. Как уже указывалось, с возрастом повышается свертывающая активность крови при недостаточной активации антисвертывающих механизмов и изменяется функция тромбоцитов.