Хронические формы ишемической болезни сердца

Хроническая коронарная недостаточность проявляется обычно болями в груди - или довольно характерными, как при стенокардии напряжения, или неопределенными, очень различными по локализации, интенсивности и продолжительности, а нередко болевой синдром вовсе отсутствует. Результатом хронической коронарной ишемии является атеросклеротический кардиосклероз, который приводит к сердечной недостаточности и часто осложняется различными расстройствами ритма.

В патогенезе болевого приступа в старческом возрасте значительно уменьшается значение отрицательных эмоций. Это объясняется, по-видимому, ослаблением экстракардиальной регуляции, общим снижением интенсивности рефлекторных реакций. Наоборот, большое значение приобретает фактор физического перенапряжения. Это объясняется тем, что на фоне измененного метаболизма миокарда, ведущего к уменьшению эффективности образования энергии в миокарде, даже незначительное повышение требований к сердцу быстро приводит к развитию несоответствия между коронарным кровотоком и потребностью миокарда в кислороде. Этому в значительной степени способствуют и, возрастные изменения коронарных артерий, которые вследствие потерн эластичности не могут адекватно реагировать.

Приступы грудной жабы могут возникнуть при увеличении в крови катехоламинов. Так, при больших напряжениях эмоционального порядка (психические перенапряжения, страх, испуг и др.), значительных охлаждениях организма и др. в крови увеличивается количество катехоламинов, резко повышающих потребность миокарда в кислороде. Невозможность компенсировать гипоксию, возникшую в сердечной мышце в связи с недостаточностью коронарного кровообращения сердца, обусловливает появление ишемии миокарда с соответствующими структурными и функциональными изменениями в сердечной мышце и клиническими проявлениями. Как уже указывалось, чисто возрастные особенности стареющего организма уже создают определенные предпосылки к нарушению метаболизма сердечной мышцы.

Клиническая картина. У старых людей течение болезни характеризуется менее резкими, но более длительными болевыми ощущениями, что связано с деструкцией нервного аппарата сердца, с ограничениями афферентации, поступающей в нервные центры, повышением порога болевых восприятий в связи с возрастными изменениями центральной нервной системы.

В момент приступа стенокардии у многих лиц молодого возраста можно отметить ряд симптомов вегетативного характера: частое поверхностное дыхание, ощущение дурноты, чувство страха смерти, бледность кожных покровов.

Однако у пожилых и старых больных эмоциональная окраска приступа менее яркая, вегетативные проявления выражены слабо и часто вовсе отсутствуют.

Боли могут быть незначительной интенсивности и иметь характер сдавливания, стеснения за грудиной или в области сердца. Люди пожилого и старческого возраста часто отмечают ощущения неопределенного характера, характеризуемые ими как тяжесть в левой половине грудной клетки. Необычная иррадиация также является особенностью стенокардии у людей старших возрастных групп. Нередко боль иррадиирует в челюсть, затылок, шею или ощущается только в местах ее иррадиации.

В момент приступа может наблюдаться повышение артериального давления. Но нельзя не заметить, что у многих пожилых и старых людей обострение коронарной недостаточности бывает связано с подъемом артериального давления. Провоцирующим фактором могут быть расстройства ритма с очень малым (менее 50 в 1 мин) или очень большим (более 120 в 1 мин) числом желудочковых сокращений.

У пожилых и старых людей значительно чаще, чем у лиц среднего возраста, наблюдаются безболевые формы ишемической болезни сердца. Эквивалентом боли в некоторых случаях могут быть приступы одышки или нарушения ритма сердца.

Иногда на первый план выступает неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения в бассейне того или иного сосуда, чаще всего в вертебробазилярной системе.

В некоторых случаях у пожилых больных, как и у молодых, стенокардия характеризуется своеобразным феноменом "разминки", который заключается в том, что больной утром, после подъема с постели, при выполнении даже небольшой физической нагрузки испытывает боли в области сердца, которые несколько позже, днем, при такой же нагрузке его уже не беспокоят.

Провоцировать приступ коронарной недостаточности у пожилых и старых людей могут метеорологические факторы, как, например, значительные изменения атмосферного давления или влажности.

Обильная еда, вызывая переполнение желудочно-кишечного тракта и вздутие кишечника, также нередко является провоцирующим фактором развития грудной жабы и инфаркта миокарда. При этом играют роль высокое стояние диафрагмы и перераспределение крови, обусловливающее относительное уменьшение кровоснабжения сердца, а также рефлекторные воздействия в результате раздражения рецепторов желудочно-кишечного тракта, хотя у пожилых и старых людей интенсивность их менее выражена. Имеет значение и характер пищи, особенно если она принята незадолго до сна.

Отмечено, что физическая нагрузка сразу после приема пищи может провоцировать развитие приступа стенокардии.

Жировая нагрузка, обусловливая алиментарную гиперлипидемию, как уже указывалось, активирует свертывающую систему крови. Наибольшая склонность к гиперкоагуляции наблюдается через 3-5 ч после приема жирной пищи. Поэтому после приема даже небольшого ее количества могут возникать (особенно в ночное время) приступы грудной жабы, инфаркт миокарда.

Важным моментом является то, что у людей пожилого и старческого возраста приступ стенокардии в большей мере, чем это бывает в среднем возрасте, содержит в себе опасность возникновения некроза миокарда. Поэтому всякий болевой приступ, продолжающийся более 15 мин, должен рассматриваться как возможное развитие деструктивных процессов в миокарде и требует электрокардиографического обследования и соответствующего лечения.

В естественном течении хронической коронарной ишемии следует отметить высокий риск возникновения инфаркта миокарда и общую тенденцию к усилению симптомов коронарной недостаточности.

Кроме того, в результате гипоксии, вызванной недостаточностью коронарного кровообращения, мышечные волокна подвергаются дистрофии, а в последующем атрофируются с замещением их соединительной тканью. Этот процесс идет неравномерно и характеризуется очаговостью различной величины - развивается атеросклеротический кардиосклероз. У некоторых больных по мере увеличения возраста и прогрессирования атеросклеротического кардиосклероза частота и выраженность болевого синдрома уменьшаются.

Диагностика. Существование множества причин, обусловливающих появление болей в грудной клетке, сильно затрудняет их диагностику. Так, например, хорошо известно, что боли в груди, напоминающие стенокардию, могут быть следствием изменений в позвоночнике в результате остеохондроза, спондилоартроза с явлениями радикулита. Локальная болезненность может наблюдаться по ходу реберной дуги и межреберий, в области реберных хрящей, в месте соединения реберных хрящей с грудиной.

Но необходимо всегда помнить, что при любой локализации болей в грудной клетке, шее и особенно левом плечевом суставе у пожилых и старых больных мысль врача должна быть всегда направлена на возможность связи их с нарушением коронарного кровообращения. Иногда не только болевые ощущения или приступы необъяснимой одышки, но и затруднение глотания, ощущение давления и остановки пищи в пищеводе, за грудиной могут быть симптомами обострения коронарной недостаточности или даже инфаркта миокарда [Чеботарев Д. Ф., 1977].

Необычное течение, стертость клинических проявлений ишемической болезни сердца у пожилых больных делают ненадежным, а потому недостаточным обычное клиническое обследование и диктуют необходимость использования инструментальных методов исследования.

В рамках ишемической болезни сердца существует необходимость точной диагностики некоторых ее форм. Так, например, между приступами грудной жабы и инфаркта миокарда существуют состояния переходного характера. Если гипоксия миокарда, лежащая в основе стенокардии, будет сохраняться длительное время и прогрессировать, то в сердечной мышце развивается повреждение. Это повреждение не обязательно должно достигать степени некроза, нередко оно ограничивается дистрофическим процессом - очаговой дистрофией миокарда [Мясников А. Л., 1962]. Диагностика очаговой дистрофии миокарда и разграничение ее со стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда, особенно у пожилых и старых людей, представляет значительные трудности. Сложность диагностики состоит в том, что предлагаемый в качестве важнейшего дифференциально- диагностического критерия симптом - продолжительность болевого приступа - не всегда может быть выраженным, и продолжительность его может быть различной. А. Л. Мясников (1962) указывал, что при стенокардии длительность болевого приступа составляет менее 10 мин, а при очаговой дистрофии 15-45 мин. С. В. Шестаков, В. С. Гасилин (1969) отмечали продолжительность приступа от 10-15 мин до нескольких часов.

Вместе с тем разграничение мелкоочаговой дистрофии и приступа стенокардии у пожилых и старых людей по клиническим данным практически невозможно. Большую помощь в этом оказывают электрокардиографические исследования.

Однако в пожилом и старческом возрасте на фоне возрастных и патологических изменений интерпретация многих изменений на ЭКГ очень затруднительна. Частыми признаками нарушения коронарного кровообращения являются преходящее смещение сегмента ST и деформация зубца T. При этом сегмент ST чаще всего смещается вниз от изоэлектрической линии, смещение же его вверх связано с более выраженными изменениями в миокарде. У людей старших возрастных групп иногда наблюдается не смещение интервала ST, а лишь изменение его формы: он чаще становится корытообразным. Характер смещения сегмента ST имеет определенную диагностическую ценность. Так, достоверным признаком коронарной недостаточности является горизонтальное и косое нисходящее смещение сегмента ST вниз. Наиболее частым изменением ЭКГ является конкордантное смещение сегмента ST_{I, III}. Дискордантное смещение сегмента ST часто сопровождающееся появлением отрицательного зубца T, служит показателем более глубоких изменений в мышце сердца. В то же время изменения зубца T и сегмента ST в пожилом и старческом возрасте надо интерпретировать с осторожностью, так как указанные изменения могут быть признаками перегрузки или гипертрофии желудочков.

Конечная часть желудочкового комплекса - зубец T - наиболее чувствительна к гипоксическим сдвигам в миокарде. У пожилых и старых людей после приступа стенокардии часто можно обнаружить уменьшение амплитуды зубца T и его уплощение, редко его увеличение. Наличие двугорбого или двухфазного зубца T часто является единственным признаком коронарной ишемии. Наличие отрицательного зубца T у людей старших возрастных групп, страдающих гипертонической болезнью, часто затрудняет диагностику расстройств коронарного кровообращения. Признаками острого нарушения коронарного кровообращения при соответствующей клинике может быть изменение формы зубца T и смещение сегмента ST. Зубец T при этом становится равносторонним и заостренным в отведениях I, aVL, V_3-6.

В поздних стадиях ишемической болезни сердца на фоне oразвития атеросклеротического кардиосклероза обнаруживаются признаки очаговых или диффузных, поражений миокарда: значительное снижение амплитуды зубцов ЭКГ, особенно зубца T, зазубренность и расширение QRS.

Таким образом, электрокардиографические исследования в условиях покоя не дают для диагностики хронических форм ишемической болезни сердца достоверных, патотномоничных симптомов и оказываются недостаточными. Поэтому следует использовать различные функциональные нагрузки. Заслуживают внимания пробы с физической нагрузкой и гипоксические пробы (рис. 12). Достоинством гипоксической пробы с вдыханием газовой смеси, содержащей 12,5% кислорода, по сравнению с физической нагрузкой является возможность ее применения при различных патологических и возрастных изменениях опорно-двигательного аппарата, довольно часто встречающихся у пожилых людей, которые затрудняют проведение пробы с физической нагрузкой. Однако при определении работоспособности и выявлении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы с целью реабилитации больных ишемической болезнью сердца физической нагрузке принадлежит решающая роль.

Рис. 12. Изменения ЭКГ в отведении V₄ больного Я., 70 лет, страдающего ишемической болезнью сердца до (1) и после (2) физической нагрузки (50 Вт); до (3) и после (4) гипоксии

Нагрузочные фармакологические пробы (нитроглицериновая и калиевая) целесообразно применять с целью дифференциации наблюдаемых на ЭКГ изменений так называемого ишемического характера. Отсутствие реакции на нитроглицерин у большей части больных с ишемической болезнью сердца в возрасте 60-74 лет (60,5%) подтверждает выраженность органического поражения коронарных сосудов в этой группе больных. Характерно, что у больных молодого возраста (40-59 лет) при проведении указанной пробы наблюдалась положительная реакция (исчезновение отрицательного зубца Т, повышение его амплитуды). Обращает на себя внимание и то, что у больных пожилого возраста при приеме нитроглицерина нередко наблюдается неадекватная реакция (признаки ухудшения коронарного кровоснабжения миокарда). Это дает основание думать о несостоятельности приспособительных возможностей стареющего организма, нарушениях механизмов местной саморегуляции коронарного кровотока и развитии синдрома обкрадывания (рис. 13).

Рис. 13. Изменения ЭКГ у больной В., 62 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, при приеме 0,0005 г нитроглицерина. На 30-й минуте появились отрицательные зубцы T в V_3-6. А - до приема; Б - после приема

Результаты применения калиевой пробы показывают, что положительная реакция, заключающаяся в увеличении амплитуды зубца T, наблюдается у пожилых больных в 50% случаев. Это позволяет сделать вывод о том, что с возрастом наряду с органическими изменениями коронарных сосудов причиной наблюдаемых изменений ЭКГ могут быть и метаболические сдвиги. Сопоставление результатов калиевой и нитроглицериновой проб у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста свидетельствует о необходимости комплексной терапии, направленной на улучшении метаболических процессов в миокарде, так как применение сосудорасширяющих средств при выраженных морфологических изменениях в сосудах часто оказывается малоэффективными.

Векторкардиография существенно дополняет диагностические возможности электрокардиографии и особенно важна для распознавания различных форм ишемической болезни у пожилых и старых людей. При острой коронарной недостаточности довольно часто выявляется увеличение угла между максимальными векторами петель QRS и T, и после ангиозного приступа может сохраняться дискордантность петель QRS и T. Особую ценность приобретает данный метод при обследовании людей с хронической коронарной недостаточностью, когда на ЭКГ не выявляется отчетливых признаков ишемии миокарда. Ранними признаками недостаточности коронарного кровотока при этом может быть увеличение угла отклонения петли T от оси QRS более чем на 15 градусов в продольных проекциях в сравнении с возрастной нормой, появление незамкнутости петли QRS и уширение петли T на верхушке. Отсутствие векторкардиографических признаков гипертрофии желудочков позволяет рассматривать в таких случаях изменения зубца T на ЭКГ как симптом коронарной недостаточности.

Механическая деятельность сердца изменяется только в случаях длительного существования коронарной недостаточности с наличием склеротических изменений в миокарде. При анализе фазовой структуры систолы по данным поликардиографии можно выявить фазовый синдром гиподинамии - увеличение периода напряжения миокарда и фазы изометрического сокращения выше возрастной нормы. При этом может наблюдаться укорочение периода изгнания крови. Для оценки функционального состояния миокарда может быть использована и баллистокардиография (БКГ). Уменьшение амплитуды волн систолической части комплекса БКГ, появление деформаций его в виде раннего и "позднего" М служат признаками значительного снижения сократительной способности сердца и развития кардиосклероза. Вместе с тем следует всегда помнить, что описанные нарушения у пожилых людей могут быть связаны с экстра кардиальным и факторами (изменение костно-мышечного аппарата, сосудистой системы и др.). Поэтому большую информативность для оценки сократительной способности миокарда БКГ приобретает при изучении ее в динамике. В то же время наличие патологически измененной баллистокардиограммы у молодых людей является высокоинформатнвным признаком ишемической болезни сердца при исключении другой патологии, которая может обусловить снижение сократительной способности миокарда.

У больных атеросклеротическим кардиосклерозом при рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение размеров сердца главным образом влево, закругление верхушки, ослабление пульсации и понижение мышечного тонуса. На зарегистрированных рентгенокимограммах обнаруживается снижение амплитуды зубцов в области верхушки и по боковому контуру левого желудочка. Иногда наблюдается даже полное их исчезновение. Изменяется форма как систолического, так и диастолического колена кимограммы.

Внедрение в клиническую практику эхокардиографи и, по данным Н. М. Мухарлямова, Ю. Н. Беленкова (1974), И. К. Шхвацабая (1975), В. С. Гасилина (1976), значительно расширило возможности изучения деятельности сердца, так как позволяет определить толщину стенок, объем полостей в период систолы и диастолы, сердечный выброс и другие параметры для оценки функционального состояния миокарда, что имеет большое значение как для диагностики атеросклеротического кардиосклероза, так и для динамического наблюдения в процессе лечения.

В диагностике ишемической болезни сердца существенную роль играют рентгеноконтрастные ирадиоизотопные методы исследования. Однако-коронарография показана у пожилых лишь при решении вопроса о возможности хирургического лечения. В связи с внедрением в последние годы компьютерной томографии значительно расширились возможности изучения коронарного кровообращения, миокардиального кровотока, интракардиальной гемодинамики, так как при этом исключается введение радиоизотопа в коронарные артерии.

Лечение хронических форм ишемическои болезни сердца. Лечение больных ишемической болезнью сердца должно быть комплексным и в то же время дифференцированным; в зависимости от стадии заболевания, наличия тех или. иных осложнений. Следует выделить мероприятия, применяемые в период обострения и ремиссии. В комплексе проводимых мероприятий важно устранить факторы риска, урегулировать режим труда, отдыха, питания, образа жизни, снять психоэмоциональное напряжение.

Основными задачами фармакотерапии хронических форм ишемической болезни сердца являются: снятие болевого приступа, профилактика повторных приступов, улучшение коронарного кровоснабжения, борьба с нарушениями ритма, прогрессированием атеросклероза и кардиосклероза, развитием сердечной недостаточности.

Как известно, потребность миокарда в кислороде зависит в основном от сократительной способности, частоты сердечного ритма и систолического напряжения миокарда [Nager F., 1974]. При этом следует подчеркнуть, что решающую роль в кислородном снабжении играет коронарное кровообращение, которое зависит прежде всего от коронарного сосудистого сопротивления и продолжительности диастолы.

Энергообразование в миокарде осуществляется главным образом аэробным путем. При недостаточности кровоснабжения в качестве компенсации активируется анаэробный петь, который, однако, является менее экономным. Гипоксемия, вернее патологические метаболиты анаэробного образования энергии, вызывают три важных эффекта:

- максимально возможную (в рамках склероза коронарных артерий) вазодилатацию (аденозин, водородные ионы и ионы калия);

- болевой синдром (возбуждение болевых рецепторов кислыми метаболитами);

- угнетение сократительной способности миокарда. Возникает преходящая левожелудочковая недостаточность, которая клинически часто характеризуется одышкой, а гемодинамически - повышением эндодиастолического давления и снижением ударного объема.

Основываясь на этих патофизиологических данных, можно заключить, что наиболее важными целями при лечении коронарной недостаточности являются:

- улучшение кровоснабжения миокарда;

- уменьшение потребности миокарда в кислороде;

- увеличение сократительной способности миокарда.

Кроме того, желательно уменьшить адренергические влияния на сердце.

Для лечения хронической коронарной недостаточности мы располагаем в настоящее время следующими лекарственными средствами:

Нитроглицерин является препаратом выбора при стенокардии и в гериатрической практике. Следует назначать его в небольших дозах (по ¹/₂ таблетки) сублингвально, что обычно приводит к купированию ангинозных болей. У больных всегда должен быть запас свежих таблеток нитроглицерина, так как со временем он теряет эффективность. Каждого больного необходимо тщательно обучить правилам применения нитроглицерина. Следует предупредить, что нитроглицерин может вызывать ощущение полноты, давления в голове, головную боль, головокружение, прилив крови к лицу, что связано с расширением сосудов. Однако эти ощущения при продолжительном приеме нитроглицерина обычно ослабевают. Больной должен также знать, что прием нитроглицерина является наиболее эффективным в самом начале приступа, и чем дольше больной медлит с приемом нитроглицерина, тем меньше вероятность наиболее полного его действия и тем большую дозу препарата он должен будет принять, чтобы получить облегчение [Kleiger R., 1973]. Если облегчения не приносит прием двух таблеток нитроглицерина в течение 5-10 мин, следует заподозрить развитие острого инфаркта миокарда и сделать ЭКГ.

Больным следует рекомендовать принимать нитроглицерин также профилактически: утром, когда они покидают дом, особенно в холодную ветреную погоду, после обильной пищи, перед половым сношением, при предстоящей физической нагрузке, психоэмоциональном стрессе. Положительный эффект от профилактического применения нитроглицерина, как и для купирования острого приступа, объясняется в основном улучшением гемодинамики и уменьшением потребности миокарда в кислороде.

Следует всегда помнить, что прием нитроглицерина у пожилых людей может вызвать головокружение, резкое падение артериального давления, обморочное состояние и даже коллапс. С целью профилактики этих сосудистых осложнений можно назначать уменьшенные дозы нитроглицерина, принятие горизонтального положения с целью предупреждения развития ортостатического коллапса (рис. 14). Объясняется этот неблагоприятный эффект нитроглицерина у пожилых и старых людей повышением чувствительности каротидного синуса к этому химическому соединению [Master А., 1961].

Рис. 14. Изменение артериального давления у людей различного возраста под влиянием приема 0,0005 г нитроглицерина (А - Б-ов, 71 год; Б - Б-ян, 79 лет). 1 - систолическое АД; 2 - среднее АД; 3 - диастолическое АД

Для лечения стенокардии, особенно людям, страдающим нитроглицериновой цефалгией, можно рекомендовать комбинацию, предложенную Б. Е. Вотчалом: 9 мл 3% ментолового спирта и 1 мл 1% спиртового раствора нитроглицерина. У некоторых больных болевой приступ иногда прекращается после приема валидола, корвалола, валокордина, капель Зеленина. В случае эффективности их можно рекомендовать для дальнейшего использования, однако нитроглицерин должен быть всегда под рукой для приема в случае их неэффективности.

Кроме того, многие больные с успехом используют для устранения болевого синдрома горчичники на область сердца. Аналогичным действием обладает внутрикожная новокаиновая блокада.

При затянувшейся стенокардии и отсутствии эффекта от применения указанных препаратов целесообразно назначать наркотические анальгетики (морфин, промедол). Используются также вдыхание закиси азота, внутримышечное введение анальгина, однако следует всегда помнить, что каждый затянувшийся приступ стенокардии, особенно у пожилых и старых людей, может быть проявлением инфаркта миокарда и дальнейшая тактика вытекает из этого предположения.

Уникальное благотворное действие нитроглицерина при стенокардии является очень коротким, и больные с выраженной коронарной недостаточностью вынуждены принимать 5-20 таблеток в сутки, а иногда и более.

Нитраты длительного действия в некоторых случаях позволяют решить проблему лечения стенокардии либо самостоятельно, либо в комбинации с другими средствами. Среди них наиболее часто используются эринит, нитранол, нитропентон.

Действие их обусловлено многими факторами, поэтому эффект их непостоянен. Приходится нередко много труда затратить, чтобы выбрать препарат, определить рациональную дозу, установить время и способ приема и таким образом на длительный срок уменьшить проявления стенокардии или даже избавить больного от нее.

Следует помнить, что исчезновение болей не сопровождается параллельным увеличением толерантности к физической нагрузке. Поэтому двигательная активность устанавливается индивидуально с учетом результатов пробы с дозированной физической нагрузкой.

Среди других препаратов для лечения стенокардии у пожилых и стариков необходимо выделить в первую очередь такие, которые способны улучшать обмен в миокарде, уменьшать потребность в кислороде, нейтрализовать адренергетические влияния на сердце. Целесообразность их применения вытекает из невозможности компенсировать коронарный кровоток, нарушенный стенозирующим атеросклерозом.

Наиболее широко в настоящее время применяются блокаторы β-адренергических рецепторов. Среди них первый в этой группе пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин), новые препараты тразикор и вискен и многие другие. Под их воздействием задерживается освобождение катехоламинов в Миокарде, снижается частота сердечных сокращений, а также уменьшается напряжение и сила сокращения миокарда и его потребность в кислороде. Антиаритмические свойства, вначале объяснявшиеся исключительно блокадой β-рецепторов, зависят, от их хинидиноподобного действия.

Благодаря применению β-адреноблокаторов многие больные могут быть избавлены от стенокардии, у Других число приступов заметно уменьшается.

При применении -адреноблокаторов обнаружено отчетливое повышение переносимости к физическим нагрузкам (рис. 15), психоэмоциональным стрессам.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что к назначению фармакологических средств, уменьшающих энергетические потребности сердца, по-видимому, следует относиться с определенной осторожностью. Особенно это относится к людям старческого возраста, у которых имеется возрастное снижение интенсивности окислительных процессов и сократительной способности миокарда. Обладая отрицательным инотропным действием, эти лекарственные препараты могут создать реальную угрозу перехода у старых людей скрытой сердечной недостаточности в клинически явную. Поэтому целесообразно комбинировать их с сердечными гликозидами. Для каждого больного доза β-адреноблокаторов устанавливается индивидуально, причем лечение предпочтительно начинать с малых доз.

Рис. 15. Влияние курсового лечения обзиданом (20 мг 2 раза в день в течение 3 нед) на число сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление при проведении пробы с физической нагрузкой у пожилого больного ишемической болезнью сердца. Лечение обзиданом привело к увеличению толерантности при менее выраженном увеличении числа сердечных сокращений и АД. А - исходное состояние; Б - после лечения; а - нагрузка; б восстановительный период; I-V ступени физической нагрузки (1 ступени 25 Вт, каждая последующая возрастает на 15 Вт); 1 - систолическое АД; 2 - диастолическое АД

Не следует назначать β-адреноблокаторы больным с атриовентрикулярной блокадой, при сердечной недостаточности, а также при наличии бронхоастматического синдрома [Harris R., 19701.

Препараты дигиталиса, по-видимому, нужно чаще использовать для лечения ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста. Это обусловлено тем, что у них вследствие возрастных изменений почти всегда наблюдается та или иная степень недостаточности сократительной способности миокарда. Особенно это отчетливо проявляется при стенокардии (рис. 16).

Рис. 16. Динамика Б КГ больного. И., 65 лет, во время приступа грудной жабы. Отмечается ухудшение кривой БКГ, снижение амплитуды систолических волн. А - вне приступа; Б - момент приступа

Установлено, что во время приступа стенокардии повышается эндодиастолическое давление, которое после дигитализации становится заметно меньше или даже полностью исчезает [Parker J. et al., 19691. Снижение эндодиастолического давления и укорочение фазы сокращения сопровождаются удлинением эффективной диастолы и оказывают положительное влияние на кровоснабжение миокарда. Можно предполагать, что, улучшая энергетические обменные процессы в миокарде, особенно процессы использования энергии, увеличивая сердечный выброс и начальную скорость изгнания крови из левого желудочка, сердечные гликозиды тем самым увеличивают объемную скорость коронарного кровотока. Несмотря на повышение работы сердца, потребление кислорода не растет, вследствие чего деятельность сердца становится более экономичной.

В результате вырисовывается целесообразность комбинированного применения нитратов, β-адреноблокаторов и дигиталиса в гериатрической практике. Благодаря различию точек приложения фармакологического и гемодинамического действия этих препаратов можно получить выраженный положительный клинический эффект. Так, β-адреноблокаторы снижают чувствительность сердца к адренергическим воздействиям, уменьшают потребность в кислороде и замедляют сердечный ритм. Нитраты обеспечивают кислородсберегающее действие благодаря уменьшению эндодиастолического желудочкового объема и снижению артериального давления, что ведет к уменьшению нагрузки на сердце [Nager F., 1974]. В противоположность действию β-адренергических блокаторов нитропрепараты повышают сократительную способность миокарда. К тому же они противодействуют вазоконстрикции и уменьшению кровотока, возникающего под влиянием β-адреноблокаторов в непораженных коронарных сосудах. Препараты дигиталиса улучшают сократительную способность миокарда и нейтрализуют отрицательный инотропный эффект β-блокаторов.

В настоящее время для лечения стенокардии используются стимуляторы β-адренорецепторов - оксифедрин (илдамен) и нонахлазин. Особенности их действия продолжают изучаться, однако тот факт, что положительный эффект связывается с увеличением коронарного кровотока и поглощением миокардом кислорода, вызывает некоторую настороженность: этот механизм действия не является лучшим для гериатрических больных.

Хорошие результаты наблюдались при лечении стенокардии у больных пожилого возраста кордароном (амиодарон). Механизм действия кордарона окончательно не выяснен, одно известно, что он уменьшает адренергическое влияние на миокард, повышает объемную скорость коронарного кровотока и обладает антиаритмическим действием.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что для лечения больных ишемической болезнью сердца в пожилом и старческом возрасте менее целесообразно назначение папаверина итеофиллина, в основе механизма действия которых лежит увеличение коронарного кровотока за счет вазодилятации и повышения поглощения кислорода миокардом. Это согласуется с исследованиями И. Е. Кисина (1969), который показал, что положительный Терапевтический эффект от папаверина и эуфиллина проявляется в тех случаях, когда коронарные сосуды в достаточной степени сохраняют способность расширяться в ответ на повышение энергетической потребности миокарда.

Отсюда становится понятным, почему часто при назначении эуфиллина и других препаратов из этой группы у пожилых людей не только не наблюдается положительного клинического эффекта, но даже может отмечаться ухудшение ЭКГ. Это обусловлено тем, что в связи с возросшими потребностями миокарда в кислороде (препарат действует симпатикотропно) при измененных коронарных сосудах не может быть адекватно обеспечено его кровоснабжение [Чеботарев Д. Ф., 1977].

Накопленный клинический материал и анализ литературных данных позволяют считать, что самостоятельное применение сосудорасширяющих препаратов при лечении больных ишемической болезнью сердца пожилого и особенно старческого возраста оказывается менее эффективным, чем у молодых.

Более того, при назначении сильных коронарорасширяющих препаратов наряду с улучшением перфузии здоровых участков миокарда может наблюдаться ухудшение кровоснабжения в зоне ишемии, которая снабжается за счет коллатеральных сосудов. Возникает так называемый синдром обкрадывания [steal syndrome], клинически проявляющийся ухудшением состояния и появлением изменений ЭКГ ишемического характера. Такая реакция нами нередко наблюдалась при приеме нитроглицерина, быстром внутривенном введении курантнла, интенсаина.

В связи с этим большая группа препаратов, в механизме действия которых присутствует коронарорасширяющий компонент, должна быть еще специально изучена у пожилых и старых больных с целью уточнения показаний к их применению. К ним относятся дипиридамол (персантин, курантил), карбохромен (интенсаин, интенкордин), устимон (дитримин), а также коронтин (дифрил) и сегонтин (фали-кор).

Нуждаются в дополнительном изучении, и, возможно, будут перспективными антагонисты кальция верапамил (изоптин), нифедипин (адолат), а также ангинин (продектин), обладающий антибрадикининовым действием и улучшающий микроциркуляцию, эффективный при стенозирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

В литературе имеются сообщения об успешном применении антитиреоидных средств у пожилых больных ишемической болезнью сердца с целью снижения потребления организмом кислорода и тем самым уменьшения нагрузки на сердце [Harris R., 1970]. При этом также отмечено, что при снижении функции щитовидной железы уменьшается действие катехоламинов на миокард. С этой целью используют метилтиоурацил, мерказолил в обычных дозах (курс 1-2 мес). Некоторые авторы для подавления функции щитовидной железы рекомендуют введение радиоактивного йода, особенно при наличии сердечной недостаточности.

Особого внимания в гериатрической практике заслуживает назначение препаратов, повышающих переносимость миокардом гипоксии. Возможности и механизмы адаптации к гипоксии хорошо изучены у жителей высокогорных районов, а наличие большого числа долгожителей среди них свидетельствует о возможности полноценной работы сердца в условиях постоянной гипоксии [Гасилин В. С., 1976].

Для этой цели предлагается пиридинол-глиоксилат (глио-сиз), однако эффективность его пока не доказана. Стремление нормализовать обменные процессы в миокарде в условиях хронической гипоксии имеет целью в конечном счете предотвратить развитие дистрофических изменений и тем самым в известной степени препятствовать прогрессированию кардиосклероза.

Используются анаболические стероиды (метандростенолон, дианабол, неробол, ретаболил и др.). Целесообразно назначать комплексные витаминные препараты, особенно содержащие витамины группы B (B₁, B₂, B₆, B₁₅), а также инозин (инозие-Ф), оротат калия, панангин.

О целесообразности применения антикоагулянтов для лечения хронических форм ишемической болезни сердца до настоящего времени ведутся дискуссии. Вместе с тем накопленный нами клинический опыт свидетельствует о положительном влиянии длительной антикоагулянтной терапии при условии возможности контроля за дозой препарата. Чаще всего в амбулаторных условиях используются антикоагулянты непрямого действия (пелентан, фенилин, синкумар и др.). При упорных приступах грудной жабы целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включать гепарин по 5000 ЕД внутримышечно через каждые 6 час на протяжении 7-10 дней с последующим, переходом на антикоагулянты непрямого действия.

В ряде случаев оправданным является назначение антагонистов альдостерона (верошпирон, альдактон). Как показали наши исследования, при ишемической болезни сердца имеет место значительная активация ренинальдостероновой системы (рис. 17). Возможно, главным в механизме действия этих препаратов является нормализация электролитных нарушений в миокарде.

Рис. 17. Концентрация альдостерона (А) и активность ренина плазмы (Б) у практически здоровых людей старше 60 лет (1), больных умеренно выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом (2), больных выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом (?), больных постинфарктным кардиосклерозом (4)

Вопрос о длительности фармакотерапии решается индивидуально в зависимости от течения ишемической болезни сердца и многих других факторов, поэтому у некоторых больных лечение проводится лишь в периоды обострения, а у других - постоянно.

Устранение факторов риска и лечение атеросклероза может входить в программу лечения ишемической болезни сердца у пожилых и старых, так же как и лечение таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертония, таких осложнений, как застойная недостаточность сердца, аритмия, но об этом подробно сказано в соответствующих главах.

В заключение можно отметить, что, несмотря на определенные трудности хирургического лечения ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте, связанные с наличием большого числа сопутствующих заболеваний и снижением адаптационно-компенсаторных механизмов, имеются отдельные сообщения об успешных операциях аортокоронарного шунтирования не только в пожилом, но и в старческом возрасте [Harris R., 1970].