НОВОСТИ    БИБЛИОТЕКА    ССЫЛКИ    КАРТА САЙТА    О САЙТЕ


предыдущая главасодержаниеследующая глава

Глава V. Гипертоническая болезнь

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении артериальных гипертоний, в гериатрии эти проблемы остаются актуальными в связи с выраженной частотой этого заболевания и отсутствием стройной системы знаний о его сущности, значении для здоровья, работоспособности и долголетия, а также о целесообразности и возможностях лечения. Более того, до настоящего времени дискутируется вопрос о возрастной норме артериального давления.

Существует мнение, что в процессе естественного физиологического старения артериальное давление существенно не меняется [Чеботарев Д. Ф. и соавт., 1966; Коркушко О. В., 1978; Nelius D., 1975]. Другая точка зрения основана на утверждении, что с возрастом артериальное давление закономерно повышается [Давыдовский И. В., 1966; Fries D., 1975]. В результате - различное понимание сущности поздней артериальной гипертонии.

Существует представление о поздней артериальной гипертонии как закономерном следствии возрастных изменений структуры и функции системы кровообращения. Так, ряд авторов [Давыдовский И. В., 1966; Fries D., 1975] рассматривают повышение систолического артериального давления до 180-200 мм рт. ст., а диастолического - до 100 мм рт. ст. как крайний вариант возрастной перестройки сердечно-сосудистой системы. Более того, некоторые из этих авторов рассматривают артериальную гипертонию у старого человека как целесообразную компенсаторную реакцию, обеспечивающую уровень кровоснабжения жизненно важных органов в условиях возрастного сосудистого склероза [Давыдовский И. В., 1966].

Однако в выполненных нами исследованиях [Коркушко О. В., Калиновская Е. Г., 1976, 1979] установлено, что нормализация артериального давления у людей старшего возраста с помощью гипотензивных средств сопровождается повышением уровня функциональной активности таких жизненно важных органов, как сердце и почки, деятельность которых тесно связана с кровообращением. Поэтому нет оснований рассматривать артериальную гипертонию как целесообразную, компенсаторную реакцию стареющего организма. Не вызывает сомнения, что установление возрастных норм артериального давления у здорового человека в периоде позднего онтогенеза имеет большое практическое значение для разграничения возрастных физиологических и патологических сдвигов в системе кровообращения в этом периоде жизни. Среди сторонников увеличения возрастной нормы также существуют большие разногласия. Так, Комитет экспертов ВОЗ (1962) предлагает считать верхней границей нормы 160/95 мм рт. ст. A. M. Master и соавт. (1958), D. Fries (1975) готовы считать естественными у стариков величины до 170-200/100-110 мм рт. ст.

Анализ опубликованных данных позволяет утверждать, что причиной существующих противоречий по данному вопросу является недоучет при выведении средних норм артериального давления для старших возрастов состояния здоровья обследуемых контингентов. Это подтверждают выполненные нами ранее исследования [Чеботарев Д. Ф., Коркушко О. В., Сачук Н. Н., Волощенко И. И., 1965] уровня артериального давления у 12 600 человек в возрасте старше 80 лет, проживающих на территории УССР, в ходе массового медицинского обследования. Была показана зависимость уровня артериального давления от состояния здоровья. При этом обращал на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства здоровых обследованных людей артериальное давление не превышало 150/90 мм рт. ст. (рис. 20).

Рис. 20. Уровень артериального давления: систолического (А), диастолического (Б) у мужчин (сплошная линия) и женщин (прерывистая линия) старше 80 лет (УССР, 1960-1961)
Рис. 20. Уровень артериального давления: систолического (А), диастолического (Б) у мужчин (сплошная линия) и женщин (прерывистая линия) старше 80 лет (УССР, 1960-1961)

Было обнаружено возрастное повышение систолического и среднего динамического артериального давления, тогда как уровень диастолического давления оставался практически неизменным.

Как показывают исследования, основной причиной возрастного повышения артериального давления, в первую очередь систолического, является снижение эластических свойств крупных артериальных сосудов, в частности аорты. Вместе с тем, несмотря на потерю эластичности, значительного увеличения артериального давления не происходит. Этому способствует включение ряда компенсаторных механизмов. Важное значение имеет увеличение вместимости аортального эластического резервуара, что компенсирует потерю им прессорных эластических свойств [Савицкий Н. Н., 1963; Токарь А. В., 1977]. Эта компенсация, однако, не является достаточной. Так, под влиянием физической нагрузки у пожилых и старых людей, несмотря на меньший прирост сердечного выброса, наблюдается более высокий подъем систолического давления.

Мы наблюдали [Коркушко О. В., 1977], как при выполнении максимальной нагрузки (187,84±6,47 Вт) у молодых людей уровень систолического артериального давления возрастал с 122±3,87 до 202,0±7,7 мм рт. ст. У пожилых людей максимальная нагрузка по своей величине была в 2 раза меньшей (99,2±3,52 Вт), а систолическое давление увеличилось с 129,0±3,41 до 197,0±6,076 мм рт. ст. При этом у молодых сердечный выброс увеличился в сравнении с исходной величиной на 217%, а у пожилых - на 167% [Коркушко О. В., 1977]. Кроме того, наблюдаемое с возрастом снижение сердечного выброса также препятствует резкому повышению артериального давления в условиях возрастного склероза крупных артериальных сосудов.

Таким образом, существует большое число наблюдений, свидетельствующих о том, что артериальная гипертония не является фатальной неизбежностью старости, поэтому подъем артериального давления выше 150/90 мм рт. ст. независимо от возраста следует расценивать как объективное проявление патологии, т. е. считать артериальной гипертонией. Такого мнения придерживаются А. В. Токарь (1977), Д. Ф. Чеботарев (1977), D. Nelius (1975) и многие другие.

В самом деле, серией клинических и экспериментальных исследований, выполненных в Институте геронтологии АМН СССР, установлено, что функциональное состояние органов и систем у людей пожилого и старческого возраста с высоким уровнем артериального давления и у старых животных с экспериментальной гипертонией существенно понижается в сравнении с возрастной нормой. Обнаружено снижение сократительной функции сердца [Горев Н. Н., Строганова Н. П., 1966, 1969]. Подтверждено ухудшение упругих свойств артерий эластического и мышечного типа и извращение сосудистых реакций при функциональных нагрузках [Рудая Э. С., 1970]. Установлено ухудшение тканевого кислородного обмена в результате снижения интенсивности периферического кровообращения, в частности микроциркуляции, и капиллярно-тканевой диффузии [Чеботарев Н. Д., 1976]. Выявлено повышение сердечного выброса при стабильном или сниженном периферическом сосудистом сопротивлении, что чаще и является основой поздней артериальной гипертонии [Токарь А. В., 1970, 1977]. У лиц старшего возраста с артериальной гипертонией наблюдается рост коагулирующего потенциала крови. Более того, в условиях функциональных нагрузок (физическая нагрузка средней интенсивности или при введении малых доз адреналина - 2,4-2,7 мкг/кг) адекватного включения противосвертывающих механизмов не происходит, несмотря на повышение свертывающей активности крови [Коркушко О. В., Ляшенко Н. Г., 1976]. Этими сдвигами до некоторой степени может быть объяснена столь высокая частота инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений у пожилых больных, страдающих гипертонической болезнью. Кроме того, у людей старшего возраста, страдающих артериальной гипертонией, основные почечные функции и показатели почечной гемодинамики были достоверно ниже возрастной нормы [Калиновская Е. Г., 1978].

Дальнейшее наблюдение и динамическое исследование ряда функций организма у людей старшего возраста с повышенным уровнем кровяного давления, особенно при курсовом лечении их гипотензивными средствами, показали, что нормализация артериального давления, спонтанная или под влиянием гипотензивной терапии, сопровождается закономерным расширением диапазона функциональных возможностей организма. Параллельно с понижением уровня артериального давления повышалась сократительная способность миокарда, наблюдались улучшение субъективного состояния, нормализация показателей сосудистой реактивности, основных почечных функций и другие положительные сдвиги.

Эти данные противоречат представлению о приспособительном, компенсаторном характере артериальной гипертонии у стариков и утверждают идею о существовании поздней гипертонической болезни.

Патогенез. Анализируя клиническую картину, особенности течения, действие различных гипотензивных средств, нельзя не заметить, что становление и развитие поздней гипертонической болезни зависят от многих факторов.

Как показывают клинические наблюдения, артериальная гипертония практически в такой же мере, как и атеросклероз, является проблемой возраста. Эпидемиологическое исследование подтверждает это. Согласно статистическим данным заболеваемость гипертонической болезнью, составляющая в молодом возрасте, по данным разных авторов, 1-1,2-2%, у людей пожилого и старческого возраста повышается до 18,5-25,0-26,2-38,0 и даже 50,2%. По результатам уже упоминавшегося медико-статистического исследования, выполненного Институтом геронтологии АМН СССР и УССР, среди 12 600 обследованных в возрасте после 80 лет артериальная гипертония (давление выше 150/90 мм рт. ст.) наблюдалась у 16,8%. По данным Н. Н. Кипшидзе, З. Г. Думбадзе (1969), число людей, страдающих гипертонической болезнью, в возрасте 20-39 лет составляет 4%, 50-59 лет - 9,3%, 60-74 года - 27%, 75-80 лет - 38%. В связи с этим можно полагать, что в процессе старения возникает ряд возрастных предпосылок к развитию гипертонической болезни.

Теория о роли психоэмоционального перенапряжения в развитии гипертонической болезни, выдвинутая Г. Ф. Лангом еще в 1922 г. и в дальнейшем развитая А. Л. Мясниковым, получила широкое признание в конце 40-х годов. В настоящее время эти идеи снова приобретают все больше сторонников в нашей стране и за рубежом.

Проблема гипертонической болезни ставится в связь с интенсификацией производства, ускорением ритма жизни. Наряду с психоэмоциональными воздействиями к пусковым факторам относят также возрастную перестройку диэнцефально-гипоталамических структур мозга в период климакса и гипоксические повреждения центральной нервной системы.

Отмечено, что к заболеванию предрасполагают и другие факторы риска: избыточная масса тела, недостаточная физическая активность, курение. Вероятность реализации факторов риска в развитии гипертонической болезни увеличивается при сочетании нескольких факторов, что имеет место у старого человека.

Современные представления о механизме становления гипертонической болезни базируются на основных концепциях кортико-висцеральной патологии Г. Ф. Ланга, Н. Д. Стражеско, А. Л. Мясникова. Своеобразием поздней гипертонической болезни является возрастное понижение функциональной лабильности ряда систем, участвующих в регуляции артериального давления. Так, возрастные изменения функционального состояния высших, регулирующих кровообращение нервных центров обусловливают легкость развития неадекватной регуляции кровяного давления и являются, по-видимому, одной из кардинальных причин развития гипертонической болезни в старости. У пожилых и старых людей вследствие инертности корковых процессов, нарушения процессов внутреннего торможения, на что указывали еще И. П. Павлов и его ученики, следовые реакции после стрессовых воздействий имеют более затяжной характер. Это во многом предопределяет у них нарушение функционального состояния нервных центров, регулирующих уровень артериального давления.

Большое значение в возникновении этих нарушений принадлежит старческой гипоксии мозга (рис. 21), в развитии которой ведущую роль играет циркуляторный фактор [Маньковский Н. Б., 1972, 1978]. Кроме того, с возрастом снижается значение аортальной и синокаротидной зон в регуляции уровня артериального давления [Фролькис В. В., 1975; Коркушко О. В., 1978].

Рис. 21. Возрастная динамика регионарного мозгового кровотока (клиренс 133 Хе). а - лобные доли; б - затылочные доли; в - теменные доли
Рис. 21. Возрастная динамика регионарного мозгового кровотока (клиренс 133 Хе). а - лобные доли; б - затылочные доли; в - теменные доли

Несомненная роль в развитии поздней гипертонической болезни принадлежит изменению реактивности симпатико-адреналовой системы. Установлено, что в ответ на разнообразные стандартные нагрузки стареющий организм отвечает большим выбросом катехоламинов, в частности норадреналина, в сравнении с молодыми. На фоне доказанной рядом исследователей [Верхратский В. В., 1965; Саркисов К. Г., 1967; Фролькис В. В., 1975] повышенной чувствительности стареющего организма к катехоламинам это является немаловажным фактором в формировании поздней гипертонии. Наблюдающийся у преобладающей части больных старшего периода жизни гиперкинетический тип кровообращения подтверждает роль возрастной гиперреактивности симпатико-адреналовой системы в механизмах развития поздней артериальной гипертонии.

Кроме того, установлено повышение чувствительности стареющего организма и к ряду других биологически активных веществ - питуитрину [Коркушко О. В., 1978], серотонину [Кузнецова С. М., 1968], ангиотензину [Саркисов К. Г., 1976].

Продолжает интенсивно изучаться значение почечного фактора в становлении гипертонической болезни. В процессе старения закономерно понижается интенсивность внутрипочечного кровообращения [Калиновская Е. Г., 1972, 1978] и происходит гипертрофия юкстагломерулярного аппарата почки [Clara, 1956]. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у страдающих артериальной гипертонией людей старшего возраста наблюдается уже на ранних этапах заболевания (рис. 22).

Рис. 22. Активность ренина плазмы у больных гипертонической болезнью молодого (А) и пожилого (Б) возраста. 1 - практически здоровые; 2-4 - больные гипертонической болезнью (2 - IБ стадии, 5 - II стадии, 4 - III стадии)
Рис. 22. Активность ренина плазмы у больных гипертонической болезнью молодого (А) и пожилого (Б) возраста. 1 - практически здоровые; 2-4 - больные гипертонической болезнью (2 - IБ стадии, 5 - II стадии, 4 - III стадии)

Установление факта возрастного уменьшения функциональной активности почек позволяет допустить возможность понижения и антигипертензивной функции почек. Поэтому можно думать, что в ответ на раннее включение в действие почечных прессорных механизмов у больного старшего возраста не происходит адекватной активации почечных депрессорных механизмов (система кининов, простагландинов), а в более поздние сроки заболевания наблюдается быстрое истощение функции этих защитных систем организма.

Если учесть, что повышению периферического сопротивления способствуют изменения электролитного состава артериальной стенки, а именно увеличение содержания натрия, кальция, воды и уменьшение калия [Кушаков- ский М. С., 1973], то накопление с возрастом в организме натрия и обеднение его калием [Купраш Л. П., 1969; Коркушко О. В., Белый А. А., 1974, 1977] можно считать факторами, предрасполагающими к реализации прессорных влияний на периферические артериальные сосуды у пожилых и старых людей.

Замечено также, что у них значительно легче, чем у молодых, активируется гипоталамо-гипофизарная система и увеличивается секреция АКТГ и вазопрессина (антидиуретического гормона). Доказано, что у пожилых больных, страдающих гипертонической болезнью, наблюдается высокий уровень вазопрессина уже на начальных стадиях заболевания [Головченко С. Ф., 1976].

Таким образом, в старческом возрасте, как и у молодых, важнейшими факторами становления и прогрессирования гипертонической болезни являются нарушения нервной регуляции сосудистого тонуса с повышением активности симпатико-адреналовой системы, мобилизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и нарушениями водноэлектролитного состава организма. Физиологический склероз сосудов придает известное своеобразие этой поздней гипертонической болезни, а сопутствующий атеросклероз делает ее более опасной, способствуя многочисленным осложнениям.

Клиника. Клиническая картина поздней гипертонической болезни отличается относительной бедностью болезненных ощущений, вследствие чего начало заболевания нередко просматривается, и оно обнаруживается случайно при врачебном осмотре. Наиболее часто отмечаются немотивированное плохое самочувствие и снижение работоспособности, а также головные боли.

В дальнейшем появляются симптомы нарушения функции многих органов и систем, в первую очередь сердца и мозга. Процесс старения патологически ускоряется, и, что особенно важно, начинает бурно развиваться атеросклероз.

При гипертонической болезни атеросклеротические изменения в сосудах обнаруживают в 2-3 раза чаще, чем у лиц с нормальным давлением. При этом атеросклероз развивается и носит более распространенный и тяжелый характер. В коронарных сосудах сердца атеросклеротические бляшки у больных гипертонической болезнью располагаются в артериях по всей их окружности и на протяжении нескольких сантиметров, распространяясь даже до мелких субэндокардиальных ветвей, чего не встречается у лиц с нормальным уровнем артериального давления.

Артериальная гипертония в старческом возрасте характеризуется относительно низким уровнем диастолического давления, так что часто речь идет о систолической гипертонии. Это объясняется наступающим с возрастом уменьшением эластичности и понижением контрактильной способности артериол, а также гиперкинетическим типом кровообращения, т. е. увеличением сердечного выброса [Токарь А. В., 1970, 1977]. Отсутствие высокого диастолического давления и увеличения общего периферического сопротивления в значительно меньшей степени затрудняет работу сердца, и такой вариант артериальной гипертонии можно было бы назвать доброкачественным в отличие от другого варианта, наблюдающегося чаще у людей молодого возраста, при котором имеется резкое повышение общего периферического сопротивления и снижение сердечного выброса.

Следует, однако, отметить, что эта "доброкачественность" относительна, поскольку старческое сердце не располагает значительными резервами для гипертрофии и длительной компенсации.

Как показали исследования многих авторов [Чеботарев Д. Ф., 1977; Fries D., 1975; Kannel W., 1976], частота осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения и др.) у больных артериальной гипертонией намного выше, чем при физиологическом старении.

Несмотря на признаки симпатикотонии и наличие повышенной чувствительности к катехоламинам, в старческом возрасте редко наблюдаются гипертонические кризы симпатико-адреналового типа с выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, возбуждением, головной болью, мышечной дрожью, тахикардией, колющими болями в области сердца. У людей старшего возраста резкое повышение артериального давления вызывает обычно выраженные нарушения деятельности сердца, церебрального кровообращения.

Так, гипертонический криз может сопровождаться явлениями острой левожелудочковой недостаточности, нарушением ритма, симптомами коронарной недостаточности, т. е. криз развивается по кардиальному типу.

В других случаях выявляются признаки отека мозга или очаговая церебральная симптоматика, связанные с нарушением мозгового кровообращения и выпадением функций соответствующих структур мозга. Такой криз может закончиться инсультом.

Таким образом, можно сформулировать основные особенности гипертонической болезни у людей старших возрастов.

1. Болезнь чаще возникает в позднем периоде жизни человека (6-7-8-е десятилетие). Реже она является продолжением болезни, начавшейся в более ранние периоды жизни, но приобретает характерные особенности поздней гипертонической болезни.

2. Характеризуется меньшей выраженностью болезненных ощущений, что затрудняет раннюю диагностику.

3. В связи с возрастными изменениями артериальных сосудов и гемодинамики наблюдается относительно низкий уровень диастолического давления и высокий - систолического, что ведет к увеличению пульсового давления.

4. Наличие гиперкинетического типа кровообращения (увеличение сердечного выброса).

5. Не наблюдается выраженной гипертрофии левого желудочка из-за возрастного понижения напряженности метаболизма в миокарде.

6. Достаточно быстро присоединяются симптомы функциональной недостаточности важнейших органов и систем организма в связи с существующими возрастными изменениями и прогрессирующим атеросклерозом.

7. Более часто, чем у молодых больных, развиваются такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, застойная недостаточность сердца, почечная недостаточность, обычно от незначительных дополнительных неблагоприятных воздействий.

8. Относительно редко наблюдаются гипертонические кризы симпатико-адреналового типа. Чаще кризы сопровождаются левожелудочковой недостаточностью и расстройством мозгового кровообращения.

Диагностика. Диагноз гипертонической болезни в старческом возрасте, как и у молодых, устанавливается после исключения так называемых симптоматических гипертоний.

Эндокринные гипертонии редко встречаются у стариков: феохромоцитому можно заподозрить при наличии выраженных симпатико-адреналовых кризов или при сочетании гипертонии с диабетом, а доказать - путем обнаружения в крови и моче резко увеличенного содержания адреналина, норадреналина и ванилил-миндальной кислоты; альдостерому можно заподозрить при наличии симптомов гипокалиемии (мышечная слабость, повышенная мышечная возбудимость, изменения ЭКГ), а также полиурии с щелочной реакцией мочи, а доказать - путем обнаружения в моче увеличенного содержания альдостерона или опухоли в надпочечнике при рентгенологическом исследовании; болезнь Иценко - Кушинга характеризуется непропорциональным ожирением (туловище), появлением характерных багрово-синюшных стрий на коже, развитием диабета, остеопороза, выделением с мочой большого количества 17-кетостероидов и 17-оксикортико-стероидов.

Не приходится думать окоарктации аорты и последствиях аорто-артериита, свойственных молодому возрасту, но становится актуальной диагностика стенозирующего атеросклероза почечных артерий в связи с частотой этого заболевания у стариков и возможностью хирургического лечения. Систолический шум в проекции почечных артерий, высокая стабильная артериальная гипертония, наличие стенозирующего атеросклероза другой локализации позволяют заподозрить это заболевание. Изотопная ренография, сканирование почек и внутривенная урография, подтверждая односторонний характер поражения почек, делают предположение настолько обоснованным, что больного направляют в хирургическое сосудистое отделение для производства аортографии.

Часто бывает очень трудной диагностика хронического пиелонефрита, который может протекать бессимптомно. Его следует заподозрить при наличии нарушения оттока мочи, а также у больных диабетом. При пиелонефрите могут рано появляться нарушения канальцевой функции, и исследование концентрационной способности почек входит в программу обнаружения этого заболевания. Решающим исследованием является внутривенная урография, которая позволяет исключить и другие "урологические" заболевания, способные вызывать артериальную гипертонию: мочекаменную болезнь, гидронефроз и др.

В большинстве случаев для предварительной диагностики гипертонической болезни оказывается достаточным тщательное клиническое обследование больного в сочетании с исследованием мочи и рентгенологическим исследованием почек.

Более точным диагноз становится после специального исследования почек (внутривенная урография, изотопная ренография).

Лечение. Вопрос о необходимости лечения поздней гипертонической болезни продолжает обсуждаться. Авторы, рассматривающие артериальную гипертонию у старого человека как следствие естественной возрастной перестройки и даже как приспособительную реакцию стареющего организма, направленную на улучшение кровообращения, считают, что она не подлежит коррекции, тем более, что субъективно хорошо переносится больными [Давыдовский И. В., 1963; Siedek H., 1958; Grollman A., 1960]. Другие авторы признают целесообразность и даже необходимость лечения поздней гипертонической болезни для предотвращения тяжелых, приводящих к инвалидности осложнений и более ранней смерти [Чеботарев Д. Ф., 1977; Токарь А. В., 1977; Kannel W., 1976].

Наши наблюдения [Коркушко О. В., Калиновская Е. Г., 1976, 1979], а также исследования сотрудников Института геронтологии АМН СССР [Рудая Э. С., 1968; Шмидт А. Д., 1968; Токарь А. В., 1970, 1977] свидетельствуют о необходимости лечения гипертонической болезни в старости. Доказано, что снижение повышенного уровня артериального давления у больных пожилого и старческого возраста на фоне улучшения самочувствия сопровождается рядом положительных объективных сдвигов в организме больного, что расширяет диапазон его возможностей, предупреждает прогрессирование атеросклероза и, следовательно, развитие его осложнений. Установлено, что рациональное лечение повышает сократительную способность миокарда у больного, как правило, понижает периферическое сосудистое сопротивление, регулирует извращенную сосудистую реактивность, улучшает периферическое кровообращение, тканевый кислородный обмен. В связи с гипотензивным лечением повышаются показатели почечной гемодинамики, азотвыделительной функции почек, электролитного обмена, понижается активность некоторых компонентов свертывающей системы крови, вследствие чего в значительной степени восстанавливается (без применения специфического лечения антикоагулянтами) нарушенное динамическое равновесие в системе гемокоагуляции, что предупреждает частые тромбоэмболические осложнения.

В настоящее время существует несколько правил лечения больных гипертонической болезнью старшего возраста, соблюдение которых обеспечивает в большинстве случаев успех и позволяет избежать осложнений.

В комплексном лечении больных старшего возраста большое значение приобретает определение рационального режима, устранение факторов риска. Важно упорядочение образа жизни, при необходимости - снижение массы тела, назначение адекватного режима мышечной активности, ограничение приема поваренной соли.

Для дифференцированного лечения целесообразно установить гемодинамический тип болезни, ее стадию, функциональные резервы системы кровообращения и других систем, состояние прессорных и депрессорных механизмов.

Медикаментозная терапия поздней гипертонической болезни должна быть обоснованной и осторожной. Строится она с учетом возрастных физиологических и патологических особенностей стареющего организма.

Чрезвычайно важно соблюдение правила медленного, плавного снижения уровня артериального давления по возможности до возрастной нормы. Резкое снижение артериального давления при склеротически измененных сосудах, инертности регуляторных механизмов часто приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и развитию церебральной, коронарной, острой почечной недостаточности и др. В начале лечения необходимо определить толерантность больного к назначаемым гипотензивным средствам. Учитывая опасность резких перепадов давления у больного старшего возраста, а также повышенную чувствительность стареющего организма к ряду медикаментозных средств, назначают малые дозы гипотензивных препаратов (в 2-3 раза меньше по сравнению с общепринятыми для молодых людей) с последующим наращиванием дозы до достижения терапевтического эффекта. Для профилактики частых у стариков осложнений лекарственной терапии целесообразно использовать комбинированные препараты, состоящие из нескольких гипотензивных средств разного механизма действия в небольшой дозе.

С целью усиления терапевтического эффекта и предупреждения побочного действия гипотензивные препараты лучше назначать на фоне так называемого гериатрического лечения, предпочтительнее на фоне комплексной витаминотерапии.

По достижении терапевтического эффекта доза используемого препарата снижается до минимальной, поддерживающей достигнутый эффект. Лечение поддерживающими дозами гипотензивных средств необходимо проводить под контролем врача (с учетом погодных факторов, жизненных ситуаций больного) и продолжать многие месяцы, годы.

Физиотерапевтические методы лечения используются осторожно с обязательным учетом индивидуальной реактивности конкретного больного. При решении вопроса о санаторно-курортном лечении больных необходимо тщательно оценить, исходя из общего состояния здоровья, возможность такого вида лечения. Учитывая снижение функциональных возможностей стареющего организма, трудность процессов адаптации и реадаптации, для пожилых больных в большей мере показано лечение в местных кардиологических санаториях. Однако показания к санаторно-курортному лечению определяются в каждом конкретном случае индивидуально.

Не требует доказательств, что успех лечения во многом 4 зависит от благоприятного психологического контакта врача с больным. В условиях, когда заболевание развивается медленно и существенно не беспокоит больного, ему часто приходится доказывать необходимость лечения.

Клиническая фармакология гипотензивных средств применительно к гериатрической практике еще не разработана. Поэтому в лечении больных старшего возраста используют все существующие гипотензивные препараты, однако с некоторыми ограничениями, учитывая особенности действия и своеобразие старческого организма. Укажем на основные из них.

Седативные средства широко применяются для лечения гипертонической болезни на всех этапах ее течения. Эти препараты нормализуют функцию высших отделов центральной нервной системы, участвующих в регуляции артериального давления. На ранних этапах заболевания указанный вид терапии по сути является этиологическим и часто оказывается достаточным для нормализации артериального давления, тогда как на поздних стадиях заболевания может использоваться для усиления действия других препаратов. Использование препаратов этой группы требует дифференцированного, индивидуального подхода с учетом функционального состояния нервной системы. Важно помнить также, что с возрастов к большинству препаратов рассматриваемой группы развивается повышенная чувствительность. Поэтому первая доза должна быть уменьшена наполовину в сравнении с дозами, применяемыми у людей молодого возраста.

Заслуживают внимания препараты валерианы. Похожее действие оказывает настойка пустырника. С этой же целью могут быть использованы препараты брома: бромид натрия или калия, карбромал (адалин), бромизовал (бромурал), микстура Павлова. Часто используются валокордин, корвалол и др.

Однако наиболее широкое распространение получили транквилизаторы: мепротан (мепробамат), триоксазин (триметазин), хлордиазепоксид (элениум, напотон, либриум), диазепам (седуксен, валиум), оксазепам (тазепам) и др. Хороший эффект отмечен при применении оксилидина. Прием их следует начинать с малых доз, постепенно увеличивая до достижения наиболее оптимальной в каждом конкретном случае. Отменять транквилизаторы также надо постепенно. Из побочных явлений, особенно у пожилых, следует отметить запоры.

При гипертонических кризах с психомоторным возбуждением, а также при неэффективности транквилизаторов можно назначать аминазин (хлорпромазина гидрохлорид), обладающий и гипотензивным эффектом. У пожилых применяемая доза не должна превышать 25 мг.

Антиадренергические препараты занимают важное место в терапии поздней гипертонической болезни, учитывая возрастную относительную симпатико-тонию, гиперреактивность симпатико-адреналовой системы, высокую чувствительность к катехоламинам.

Среди них наибольшее практическое применение получили препараты раувольфии: резерпин (рауседил, рауседан, серпазил), раунатин (гендон, раувазан), раувакан, основным действующим началом которых являются алкалоиды резерпин, ресцинамин, аймалин, аймалицин и др. Механизм их гипотензивного эффекта весьма сложен.

Под влиянием препаратов раувольфии уменьшается запас катехоламинов и серотонина как в центральной нервной системе, так и в окончаниях симпатических нервов в сосудистой стенке, сердце и других органах, что обусловливает как центральное угнетение активности сосудодвигательного центра, так и периферическое симпатолитическое действие. Они оказывают также седативное действие. Препараты раувольфии вызывают благоприятные сдвиги в содержании электролитов крови (увеличение содержания внутриклеточного калия и снижение натрия, увеличение натрий- уреза). Наблюдается уменьшение периферического сосудистого сопротивления при незначительных изменениях минутного объема крови; только при длительном многомесячном лечении может снижаться и сердечный выброс. Гипотензивный эффект развивается постепенно. В процессе лечения отмечено улучшение периферического кровообращения.

Препараты раувольфии почти не оказывают влияния на ортостатические колебания артериального давления. Все это обосновывает широкое применение препаратов раувольфии в гериатрической практике, однако в меньших дозах. По данным наших исследований, при приеме резерпина эффективной средней суточной дозой оказалась доза 0,35 мг. Однако даже эта малая доза нередко у стариков при длительном приеме может вызывать побочные явления: сонливость, депрессию, усиление симптомов паркинсонизма, желудочно-кишечные расстройства и др. Следует также указать на возможность обострения коронарной недостаточности при назначении препаратов раувольфии. Препараты этой группы чаще назначают в комбинации с салуретиками.

Алкалоиды барвинка - девинкан (винкамин), винкапан (винкатон) - обладают сходным с алкалоидами раувольфии гипотензивным действием, но значительно им уступают. Снижение артериального давления связано с уменьшением катехоламинов в центральной нервной системе, надпочечниках, понижением общего периферического сосудистого сопротивления. В гериатрической практике применяют в первую очередь при церебральной форме гипертонической болезни, поскольку препараты данной группы оказывают положительное влияние на церебральную гемодинамику.

Альфа-метилдопа (допегит, альдомет, пресинол, допамент) нарушает образование адренергического медиатора, норадреналина, блокируя энзим допа-декарбоксилазу, обеспечивающий декарбоксилирование допа и образование допамина, без которого не может осуществляться синтез адреналина и норадреналина.

В эксперименте установлено, что снижение артериального давления в основном происходит за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления, причем сердечный выброс повышается. Однако в клинике гипотензивный эффект наблюдается чаще за счет уменьшения сердечного выброса. Под влиянием альфа-метилдопа снижается уровень ренина крови. В механизме гипотензивного эффекта играет роль также уменьшение содержания серотонина и норадреналина в симпатических центрах, особенно в гипоталамусе, что приводит к снижению функциональной активности сосудодвигательного центра.

При длительном лечении могут развиться общая слабость, вялость, сонливость, дезориентация, депрессия, в связи с чем допегит не рекомендуется длительно применять у пожилых в сочетании с препаратами раувольфии, так как указанные побочные действия могут усилиться.

Альфа-метилдопа обладает кумулятивным действием и при длительном назначении, особенно при больших дозах, может способствовать развитию сердечной недостаточности по левожелудочковому типу. Вот почему у больных старшего возраста его применение целесообразно сочетать с сердечными гликозидами, метаболическими средствами. В отличие от гуанетидина альфа-метилдопа в терапевтических дозах не вызывает ортостатической гипотонии, в связи с чем возможно его назначение больным старшего возраста и в амбулаторных условиях, однако в первые дни лечения необходимо контролировать давление в положении лежа и стоя. Применяется по 125-250 мг 1-2 раза в день. Целесообразна его комбинация с другими гипотензивными средствами, в частности с гипотиазидом. Противопоказан при паренхиматозных заболеваниях печени.

Клонидин (клофелин, катапресан, гемитон, хлорфазолин) является высокоэффективным гипотензивным препаратом. Механизм его действия складывается из влияния на центральную нервную систему - он оказывает седативный Эффект, тормозящее влияние на симпатические структуры центральной нервной системы, преимущественно в продолговатом мозге, угнетает секрецию антидиуретического гормона и обладает периферическим эффектом, подобным ганглиоблокаторам. Препарат обычно не вызывает побочных явлений, ортостатической гипотонии. В ряде случаев только могут наблюдаться сухость во рту, запоры, развитие синдрома Рейно. С успехом применяется для купирования гипертонических кризов в связи с быстрым снижением артериального давления.

При лечении пожилых больных клинический эффект достигается малыми и средними дозами клонидина (0,075- 0,15-0,3 мг/сут). Как и другие гипотензивные средства, он значительно эффективнее в комбинации с другими гипотензивными препаратами, особенно с диуретиками.

Ганглиоблокаторы в настоящее время используются крайне редко из-за выраженных побочных действий: нарушения аккомодации, сухости во рту, тахикардии, головокружения, метеоризма, развития ортостатического коллапса. В гериатрической практике следует избегать назначения этих препаратов и только в случаях гипертонического криза при неэффективности других средств можно использовать пентамин или другие ганглиоблокаторы.

Гуанетидин (исмелин, изобарин, октадин, санотензин) - симпатолитик периферического действия, снижающий содержание катехоламинов в постганглионарных симпатических структурах. Учитывая повышенную возрастную чувствительность к катехоламинам, использование этой группы гипотензивных средств в лечении больных старшего возраста теоретически обосновано. Однако, как и при применении ганглиоблокаторов, лечение симпатолитиками в гериатрической практике требует известной осторожности (опасность ортостатической гипотонии) и должно проводиться только в стационаре под строгим контролем уровня артериального давления и при отсутствии эффекта от других видов гипотензивной терапии.

Лечение рекомендуется начинать с 6,25 мг (1/4 таблетки). В дальнейшем, подбирая индивидуальную терапевтическую дозу, повышают прием каждые 3-4 дня на 6,25 мг. По нашим данным, эффективная средняя суточная доза - 18,75-25 мг. Необходимо строго контролировать гипотензивный эффект препарата ежедневным измерением артериального давления в положении лежа, сидя и стоя, что позволяет предвидеть возможность ортостатической гипотонии. Наряду с улучшением общего состояния, снижением артериального давления изобарин у преобладающего большинства больных старшего возраста оказывает благоприятное действие на упруговязкие свойства артерий, сосудистую реактивность, функциональное состояние миокарда.

Из побочных явлений следует указать на головокружение, общую слабость, адинамию, тошноту, рвоту, набухание слизистой оболочки носа, понос, задержку жидкости тканями, усиление суточных колебаний артериального давления. Не следует назначать препарат при выраженных атеросклеротических изменениях сердечно-сосудистой системы больным, у которых наблюдается спонтанное падение артериального давления, при сердечно-сосудистой недостаточности. Абсолютное противопоказание - феохромоцитома.

β-Адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), тразикор, вискен и др. в современном лечении больных гипертонической болезнью, включая и больных старшего возраста, занимают важное место. Они уменьшают сердечный выброс, гиперволемию, снижают активность ренина плазмы, угнетают центральную симпатическую активность. Поэтому они наиболее показаны как самостоятельный вид лечения при гипертонической болезни гиперкинетического типа, что имеет место у большинства больных старшего возраста. Есть указания, что β-адреноблокаторы перестраивают функцию барорецепторов. Под их влиянием уменьшается потребность миокарда в кислороде.

β-Адреноблокаторы обладают также антиаритмическим действием, что делает их незаменимыми в лечении больных гипертонической болезнью с нарушениями сердечного ритма. При комбинированном лечении они усиливают эффект многих гипотензивных средств. Однако, учитывая кардиодепрессивное действие, свойство усиливать бронхоастматический синдром и др., лечение β-адреноблокаторами пожилых и старых больных должно проводиться осторожно с соблюдением правила "малых доз".

Диуретики исключительно важны для лечения поздней гипертонической болезни. Блокируя реабсорбцию солей (особенно хлорида натрия) на уровне почечных канальцев, они вызывают усиленную потерю их с мочой, что в конечном счете ведет к уменьшению объема циркулирующей плазмы, уменьшению содержания натрия в мышечных клетках стенки артериальных сосудов, нормализуя их реактивность. Более того, коррекция водно-электролитного обмена является особо важным условием успешного лечения пожилых и старых людей, так как с возрастом даже при физиологическом старении в организме накапливается натрий и снижаются запасы калия (Купраш Л. П., 1969; Белый А. А., 1974].

Тиазиды - дихлотиазид (гипотиазид), гидрохлортиазид (эзидрекс) и циклометиазид (циклопентиазид, навидрекс) - заняли видное место в лечении гипертонической болезни. Препараты через 1-3 ч после приема вызывают салуретическое и диуретическое действие, которое достигает своего максимума через 4-7 ч и длится от 6 до 12 ч. Наряду с этим происходит и снижение артериального давления. Основное побочное действие препаратов этой группы - гипокалиемия, которая резко увеличивается с наращиванием дозы. По нашим данным, оптимальной дозой для длительного применения является 25 мг/сут [Коркушко О. В., Белый А. А., 1974]. Для профилактики гипокалиемии целесообразно назначать богатую калием диету (цитрусовые, соки, изюм, курага и т. д.), препараты, содержащие калий (панангин).

Хлорталидон (гигротон) обладает всеми свойствами тиазидовых диуретиков, но медленно выводится из организма и обладает длительным эффектом (до 48-72 ч). Применяют гигротон в дозах от 20 до 100 мг/сут на протяжении 20 дней в сочетании с другими гипотензивными средствами.

Фуросемид (лазикс) обладает выраженным салуретическим действием и несколько более слабым, чем препараты тиазидовой группы, гипотензивным эффектом. Выпускается в таблетках по 0,04 г и ампулах по 2 мл 1 % раствора. При пероральном применении салуретическое действие начинается через 20-30 мин и прекращается через 2-3 ч, при внутривенном введении - соответственно через 10-20 мин и 1-1% ч. Быстрота наступления эффекта и малая продолжительность делают более предпочтительным использование его при гипертонических кризах.

Этакриновая кислота (урегит), подобно фуросемиду, может быть использована для лечения с целью потенцировать действие гипотензивных средств. Выпускается в виде таблеток по 0,05; 0,1 г и в ампулах, содержащих 0,05 г препарата. Начинают обычно с 0,05 г, при необходимости суточную дозу можно повышать до 0,1-0,2 г. Суточная доза применяется обычно утром в один прием.

Клопамид (бринальдикс) не оказывает влияния на выделение калия и практически не изменяет кислотно-щелочного состояния, в связи с чем получил широкое применение в гериатрической практике. Действие препарата проявляется через 1-2 ч и продолжается в течение 10-14 ч. Выпускается в таблетках по 20 мг, эффективная доза в сутки от 20 до 60 мг.

Триамтерен (птерофен, дайтек) также является калийсберегающим диуретиком, что определяет его широкое применение в гериатрической практике. Его действие не зависит от активности альдостерона в организме. После приема препарата мочегонное действие начинается через 1-2 ч и длится 8-12 ч. Триамтерен усиливает действие других гипотензивных средств (резерпина, тиазидов). Однако при длительном применении возможно развитие гиперкалиемии. Выпускается в капсулах, содержащих по 0,05 г (50 мг) препарата. Начальные дозы составляют от 0,05 до 0,1 г в сутки.

Спиронолактоны (альдактон, верошпирон) заслуживают особого внимания. Конкурируя с альдостероном на уровне почечных канальцев, эти препараты вызывают усиленное выделение натрия с мочой, но без потери калия; интенсивно, но мягко снижают артериальное давление. Они оказываются эффективными в случаях, когда другие препараты не оказывают действия. Кроме того, они способны значительно усиливать эффект всех гипотензивных препаратов. Проведенные нами специальные исследования [Коркушко О. В., Калиновская Е. Г., и др., 1979] показали, что у больных старшего возраста, лечившихся верошпироном, в отличие от больных, получавших плацебо, нормализуется артериальное давление, уменьшается скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа, снижается периферическое сосудистое сопротивление, улучшаются коронарное кровообращение и почечная гемодинамика, повышается содержание калия в эритроцитах и плазме. У пожилых больных эффективная суточная доза колеблется от 0,05 до 0,1 г; при наступлении клинического эффекта дозу можно уменьшить, и поддерживающая доза обычно составляет 0,025-0,05 г.

Миолитики - препараты, понижающие тонус гладкой мускулатуры артериальных сосудов (апрессин, частично дибазол, миноксидил, гуанцидин, працозин и др.); применяются обычно в комбинации с другими гипотензивными средствами.

Апрессин (гидралазина гидрохлорид, депрессан) обладает еще периферическим α-адреноблокирующим и β-адреностимулирующим эффектом. Выпускается в таблетках по 0,01-0,025 г. С целью уменьшения побочных явлений рекомендуют малые дозы препарата - по 0,01 г 1-2 раза в день. Редко используется в качестве единственного лекарства; входит в состав препарата "Адельфан". У пожилых его употребление требует особой осторожности в связи с тем, что препарат часто вызывает обострение коронарной недостаточности [Nelius D., 1975].

Миноксидил обладает аналогичным действием, однако лучше переносится больными и вызывает меньше побочных явлений.

Гуанцидин и працозин хорошо сочетаются с β-блокаторами.

Располагая большим количеством гипотензивных средств, стремясь сделать антигипертензивное лечение максимально эффективным и минимально вредным, целесообразно использовать комплексные средства, состоящие из ряда лекарственных веществ однонаправленного, но разного по механизму и точкам приложения в организме действия. Это позволяет при меньших дозировках добиться необходимого гипотензивного эффекта, избежать побочного лекарственного действия.

Так, по данным наших исследований [Коркушко О. В., Калиновская Е. Г., 1979], весьма эффективным в лечении больных старшего возраста оказались комбинации различных гипотензивных препаратов под названиями: "Депрессии", "Гипорез", "Бринердин", "Адельфан", "Эрпозид", "Терболан" и др.

Депрессии предложен А. Л. Мясниковым в 1960 г. В его состав входит резерпин - 0,0001 г, этаминал-натрий - 0,05 г, дибазол - 0,02 г, дихлотиазид - 0,025 г. Состав такой комбинации и дозы отдельных препаратов могут изменяться в зависимости от эффективности терапии. Например, не во всех случаях целесообразно длительно назначать дихлотиазид (гипотиазид), этаминал-натрий. Чаще всего в гериатрической практике используется половинная доза указанной прописи 2-3 раза в день [Коркушко О. В., Калиновская Е. Г., 1965, 1972].

Профилактика. Первичная профилактика гипертонической болезни у людей старшего возраста предполагает прежде всего устранение по возможности факторов риска этого заболевания. Возрастное снижение функциональной пластичности систем, регулирующих уровень кровяного давления в организме, требует в плане профилактики гипертонической болезни постоянной рациональной тренировки регуляторных механизмов. Велика роль в этом отношении, особенно у стареющего человека с естественным дефицитом мышечной деятельности, адекватного режима мышечной активности. Исследования показывают, что под влиянием систематических занятий физическими упражнениями происходит интенсификация обменных процессов, улучшаются условия регуляции сердечно-сосудистой системы. Активный двигательный режим оказывает положительное влияние на центральную нервную систему, эндокринные железы. В результате его воздействия повышается устойчивость к стрессовым ситуациям. Более того, сама мышечная деятельность является биологически адекватной мерой разрядки психоэмоционального стресса, который, возможно, и начинает становление гипертонической болезни.

Не меньшее значение в плане профилактики гипертонической болезни имеет систематическая метаболическая терапия. Рациональное курсовое лечение так называемыми гериатрическими средствами (широкая комплексная витаминотерапия, новокаин, тканевая терапил, лечение анаболическими стероидами, препаратами маточного молочка и т. д.), по данным Института геронтологии АМН СССР, повышает функциональную способность регуляторных систем, что расширяет диапазон адаптации стареющего организма в целом, а следовательно, повышает его толерантность к действию вредностей.

Обязательным также является создание благоприятных условий жизни стареющего человека: обеспечение продолжения трудовой деятельности, но в соответствии со снижающимися с возрастом биологическими возможностями организма, активного отдыха с использованием природных факторов, построение сбалансированного питания с некоторым ограничением соли, легко усвояемых углеводов, животных жиров, борьба с вредными привычками и др.

Определяющим направлением вторичной профилактики поздней гипертонической болезни является ее рациональное лечение с учетом основных принципов терапии этого заболевания у гериатрического пациента. Между тем, по данным A. Brest (1975), в США артериальная гипертония является одним из самых распространенных заболеваний, вызывающих высокую смертность. При этом только половина больных знают о своем заболевании и только 30% получают необходимое лечение. В связи с тем что гипертоническая болезнь имеет часто бессимптомное течение, возникают трудности в ее выявлении и убеждении больных в необходимости длительной антигипертензивной терапии. Особый интерес представляют в этом отношении данные W. Kannel (1976), свидетельствующие о низком проценте лечения больных старших возрастов, страдающих артериальной гипертонией. Так, при проведении обследования в Фремингеме было установлено, что только 21% мужчин и 32% женщин из общего числа в возрасте 65-74 лет, у которых было зарегистрировано повышенное артериальное давление, получают соответствующее лечение. Все это выдвигает необходимость, по мнению W. Kannel (1976), широкого ознакомления врачей с вопросами гериатрии.

Важно раннее выявление гипертонической болезни. Поэтому массовые профилактические осмотры населения старшего возраста и раннее начало рационального лечения гипертонической болезни представляют собой наиболее эффективные формы вторичной профилактики этого заболевания у старого человека.

предыдущая главасодержаниеследующая глава









© GELIB.RU, 2013-2019
При использовании материалов проекта обязательна установка активной ссылки:
http://gelib.ru/ 'Геронтология и гериатрия'

Рейтинг@Mail.ru

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной
1500+ квалифицированных специалистов готовы вам помочь