Глава VI. Ревматизм

Принято считать, что ревматизм начинается обычно в детском и юношеском возрасте, однако ревматические поражения сердца нередко обнаруживаются у пожилых. Это подтверждается данными патологоанатомических вскрытий. Так, среди умерших от последствий ревматического порока сердца люди старше 50 лет составляли от 20 до 40% [Юренев П. Н., 1965; Harris R., 1970].

Увеличение в настоящее время числа людей старших возрастов, имеющих ревматические поражения сердца, можно связать с увеличением общей продолжительности жизни, возросшей эффективностью лечения ревматизма и относительно более благоприятным течением заболевания в настоящее время.

Кроме того, с возрастом отмечается уменьшение способности соединительной ткани к продуктивным реакциям, наблюдается снижение общей реактивности, выраженности аутоиммунных процессов, а также понижение активности муколитических ферментов [Давыдовский И. В., 1966].

В настоящее время доказано, что этиологическим пусковым моментом ревматизма в основном является хроническая инфекция и чаще всего β-гемолитический стрептококк группы А. При этом возникает генерализованная аллергическая гиперергическая реакция соединительной ткани с включением аутоиммунных механизмов. По морфологическому субстрату и клиническим проявлениям ревматизм близок к коллагенозам [Нестеров А. И., 1973; Насонова В. А., Бронзов И. А., 1978].

Отечественная ревматологическая школа вкладывает в понятие "ревматизм" (болезнь Сокольского-Буйо) не только острые эпизоды (острая ревматическая лихорадка), но и все этапы развития болезни с повторными атаками и периодами ремиссии, формированием клапанных пороков сердца и развитием сердечной недостаточности. В связи с таким подходом в 1964 г. на симпозиуме по рабочей классификации и номенклатуре ревматизма Всесоюзным антиревматическим комитетом была утверждена рабочая классификация А. И. Нестерова, которая не потеряла до настоящего времени своего значения и, как показали клинические наблюдения, имеет важное практическое значение для гериатрической практики. При этом выделяется три степени активности процесса. Однако определение активности ревматического процесса у пожилых и старых людей крайне затруднено в связи с вялостью течения, малой выраженностью клинической симптоматики. В пожилом возрасте обычно наблюдается хронический рецидивирующий процесс с наличием уже сформированного порока сердца.

Среди причин рецидивов ревматизма у больных пожилого возраста наиболее часто выступают острые бактериальные заболевания или обострения хронических (тонзиллит, бронхит, пневмония, холецистит, пиелонефрит). Значительно реже рецидив ревматизма совпадает с переохлаждением, физическим или психическим перенапряжением. Однако и в этих случаях обычно при тщательном расспросе больных удается ретроспективно констатировать интеркуррентное заболевание, после которого и появились признаки активации ревматического процесса. Рецидив ревматизма у пожилых больных, как правило, развивается несколько позже (через 2-3 нед) после перенесенной инфекции, чем у молодых [Евтушенко В. И., 1972].

Наиболее важными проблемами, которые приходится решать у постели больного старческого возраста с ревматическим поражением сердца, можно считать: диагностику поражений клапанного аппарата сердца, которая обычно и наводит на мысль о ревматизме; распознавание а так ревмокардита, которые могут продолжаться и в старости, но отличаются малой выраженностью клинических симптомов, в связи с чем необходимо специально выделить диагностику активности ревматизма.