Ревмокардит

Особенностями ревматического поражения сердца в старческом возрасте, который протекает обычно по типу возвратного ревмокардита, являются крайняя редкость поражения перикарда, сравнительно редкое поражение эндокарда, которое, однако, может вести к новым повреждениям клапанного аппарата и формированию новых пороков сердца, и частое поражение миокарда, которое ведет к сердечной недостаточности.

Наиболее частой жалобой больных ревматизмом в пожилом возрасте при рецидиве болезни является боль в области сердца, которая по своему характеру бывает колющей, ноющей, часто имеет разлитой характер без определенной иррадиации. Одышка появляется или усиливается преимущественно при физической нагрузке. Довольно часто больные отмечают сердцебиение, перебои в ритме сердца, общую слабость, быструю утомляемость. В этот период болезни могут иметь место жалобы, обусловленные прогрессирующей сердечной недостаточностью (приступы удушья, кровохарканье, кашель, боли в правом подреберье, периферические отеки).

Появление даже одного из этих симптомов у пожилого больного с ревматическим пороком сердца и особенно после перенесенного инфекционного заболевания должно служить серьезной предпосылкой к тщательному обследованию с целью исключения рецидива ревматизма.

Однако, как правило, больные пожилого и старческого возраста, страдающие ревматизмом, обращаются к врачу уже с явлениями сердечной недостаточности - левожелудочковой, протекающей подостро, или хронической тотальной с рефрактерностью к кардиотонической и диуретической терапии. Важно заметить, что в части случаев недостаточность кровообращения или рефрактерность к лечению обусловлены возвратным ревмокардитом, и тогда применение комплексной терапии с включением активных противоревматических средств оказывает положительный терапевтический эффект.

По мнению многих авторов, недостаточность кровообращения, развивающаяся у больных с ревматическими пороками сердца, часто может быть единственным (или по крайней мере одним из немногих) признаком рецидива ревматизма, и недооценка этого положения нередко является основной причиной несвоевременной диагностики активных форм ревматизма. Это подтверждается данными патологоанатомических исследований. Так, среди умерших от декомпенсированных ревматических пороков сердца активный ревматический процесс обнаруживается у ²/₃ больных, а не распознанные при жизни таких больных рецидивы ревматизма в возрасте старше 50 лет составляют, по данным некоторых авторов, 55% и более, в то время как среди умерших от этого заболевания в более молодом возрасте этот показатель не превышает 12-15%. Причиной такого высокого процента нераспознанных рецидивов ревматизма, по данным многочисленных наблюдений, является исчезновение на фоне декомпенсации кровообращения многих основных показателей активности ревматического процесса, что особенно резко выражено у пожилых больных. Поэтому синдрому сердечной недостаточности следует придавать исключительно важное значение в диагностике активности ревматического процесса (Юренев П. Н., 1965; Нестеров А. И., 1967; Нестеров В. С., Коноплева Л. Ф., 1972; Насонова В. А., Бронзов И. А., 1978).

Снижение громкости тонов сердца в процессе наблюдения, изменение мелодии сердца и особенно исчезновение шумов, характерных для того или иного порока, должно направить мысль врача на возможность активации ревматизма.

Эти изменения нередко могут быть единственным признаком развивающегося поражения миокарда и ослабления его сократительной функции.

Тахикардия обычно сопровождает рецидив ревматизма и отражает степень недостаточности кровообращения. Атака ревмокардита может проявляться синусовой тахикардией, пароксизмами мерцания предсердий или переходом установившейся эусистолической мерцательной аритмии в тахисистолическую. Врачи чаще склонны относить указанные изменения у пожилых за счет атеросклеротического процесса даже при наличии изменений клапанного аппарата сердца. Обычно нарушения ритма, возникающие в период очередных рецидивов заболевания, по стихании активности ревматического процесса постепенно исчезают или переходят в более доброкачественную форму; например, тахисистолическая мерцательная аритмия с дефицитом пульса становится эусистолической или брадиаритмической.

Пароксизмы мерцания предсердий (реже трепетания) на высоте активности заболевания могут повторяться довольно часто, иногда мерцание предсердий становится постоянным, но с ликвидацией активности ревматического процесса может восстанавливаться синусовый ритм сердца.

Экстрасистолия также может появляться при обострении ревмокардита. Она не влияет существенно на гемодинамику, и диагностическое значение ее невелико, однако если она имеет политопный характер и ее проявления уменьшаются либо она вовсе исчезает после активной противоревматической терапии, она может быть использована как критерий диагностики ревмокардита.

Лихорадка у больных пожилого возраста даже в активном периоде заболевания не бывает высокой. Характерна ее монотонность, которая выявляется при почасовом измерении. Снижение температуры при проведении амидопириновой пробы может явиться одним из доказательств активности ревматического процесса.

Артралгии наблюдаются примерно у ¹/₃ больных ревматизмом этого возраста. Они обычно не связаны с фазой течения ревматизма и оценка их в целом затруднена, так как у многих больных этого возраста имеются дистрофические изменения суставов.

Лишь у незначительной части больных ревматизмом в пожилом возрасте можно наблюдать картину острого или подострого артрита в период рецидива ревматического процесса. Артрит протекает обычно без выраженных экссудативных проявлений. Наличие выпота в полости сустава, покраснение кожи над суставом наблюдаются редко, хотя возможны случаи четкого проявления указанных симптомов даже у людей старше 70 лет [Harris R., 1970].

Известно, что тромбоэмболические осложнения у больных ревматизмом встречаются редко. Однако с возрастом вероятность развития этих осложнений значительно возрастает. Этому способствуют хроническая недостаточность кровообращения, расстройства ритма сердечной деятельности, изменение гемодинамических, реологических и коагуляционных свойств крови и сосудов и другие факторы. Развитие тромбоэмболического процесса у больных ревматизмом в пожилом возрасте в большинстве случаев наблюдается в период рецидива активности ревматического процесса [Нестеров В. С., Коноплева Л. Ф., 1972; Ясиновский М. А. и соавт., 1972]. Имеются наблюдения, что в активной фазе ревматизма этот вид осложнений встречается в 21-22% случаев, а в неактивной - в 8% [Harris R., 1970].

Взаимосвязь тромбоэмболических осложнений с активностью ревматического процесса подтверждается и данными патологоанатомических исследований. Согласно опубликованным данным множественные или единичные тромбоэмболии обнаруживаются почти у половины умерших от ревматических пороков сердца в период обострения заболевания. На первом месте по частоте стоят тромбоэмболии в системе легочной артерии, далее - тромбоэмболии в артериях головного мозга, периферических артериях, сосудах почек и других органов. Особое место занимает инфаркт миокарда. По данным различных авторов, инфаркт миокарда у больных ревматизмом в пожилом возрасте встречается примерно в 3-5% случаев.