Глава IX. Аритмии

В широком смысле слова в понятие "аритмии сердца" включают все виды нарушения, которые изменяют ритмичное и последовательное сокращение его отделов. К ним относят различные нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости и их сочетания.

Не останавливаясь на рассмотрении механизмов возникновения нарушений ритма, которые весьма подробно с современных позиций освещены в работах Е. И. Чазова, В. М. Боголюбова (1972), А. В. Сумарокова, А. А. Михайлова (1976), В. Л. Дощицина (1979), А. З. Чернова, М. И. Кечкера (1979), тем не менее хотелось бы подчеркнуть, что с возрастом в сердце даже при физиологическом старении возникают условия, способствующие нарушению ритма; об этом свидетельствуют и клинико-экспериментальные исследования. Важно то, что ослабляются нервные влияния на сердце, снижается автоматизм синусового узла, ухудшается проводимость в отдельных участках миокарда, образуются очаги нарушенного метаболизма в миокарде. Повышение чувствительности сердца к катехоламинам также способствует возникновению эктопических очагов возбуждения. Немалая роль в развитии аритмий в старости принадлежит электролитным изменениям в миокарде, особенно ионам калия, и проводящей системе сердца. Ионы калия оказывают выраженный эффект как на автоматизм, так и на проводимость. Исследованиями многих авторов [Чазов Е. И., Боголюбов В. М., 1972; Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; Fisch С., 19731 было установлено, что при мерцательной аритмии и экстрасистолии наблюдается уменьшение содержания внутриклеточного калия и увеличение его концентрации в плазме. В то же время, как показали исследования Л. П. Купраш (1968, 1971), А. А. Белого (1972) и наши наблюдения, в старости также снижается содержание внутриклеточного калия в миокарде, в эритроцитах и плазме крови. Важность этих изменений заключается в том, что снижение содержания калия в клетке, уменьшение соотношения внутри- и внеклеточного калия уменьшают величину трансмембранного потенциала покоя, и тем самым создаются условия для медленной диастолической деполяризации в клетках и появления гетеротопных очагов. К тому же возрастные изменения энергетических процессов в миокарде в сочетании с недостаточностью коронарного кровообращения, нарушениями в микроциркуляции создают благоприятную почву для развития аритмий. Несомненно, что в условиях стресса, при предъявлении повышенных требований к миокарду, присоединении патологического процесса значимость указанных изменений резко возрастает, что и определяет высокую частоту аритмий в старости.

В этом аспекте можно привести пример о влиянии адреналина на сердечно-сосудистую систему физиологически стареющих людей, о чем уже указывалось выше. При введении 0,5 мл адреналина в разведении 1 : 1000 из 10 обследованных молодых людей ни у кого не было обнаружено нарушения ритма, тогда как в группе старше 60 лет (обследовано 20 человек) изменения выявлены у 12 человек.

Эти клинические наблюдения согласуются с экспериментальными исследованиями. По данным В. В. Фролькиса (1967), при различных рефлекторных воздействиях, введении гуморальных веществ у старых животных легче возникают различные нарушения ритма, проводимости. При этом оказалось, что раздражители, являющиеся допороговыми для молодых, вызывают у старых кроликов и крыс серьезные изменения ритма сердечной деятельности.

Необходимо подчеркнуть, что если у людей молодого и среднего возраста в генезе аритмий значительную роль играют нервные факторы, то у гериатрических больных нарушения ритма сердца чаще всего обусловлены органической патологией сердца и прежде всего атеросклерозом, изменениями обмена веществ, гормональными (эндокринными) нарушениями.

Аритмии сердца могут возникать в результате: 1) усиления, угнетения или полного подавления активности синусового узла; 2) повышения очагов автоматизма низшего порядка; 3) укорочения и удлинения рефрактерного периода; 4) снижения или полного прекращения проводимости по проводящей системе или миокарду, а также, возможно, патологического проведения импульса по путям, в нормальных условиях не функционирующим, например по так называемому пучку Кента, и проведения импульса в направлении, противоположном нормальному, - ретроградное проведение [Богословский В. А., 1975]. Циркуляция возбуждения (возвратное возбуждение, повторный вход возбуждения - reentry) является основным механизмом развития мерцательной аритмии, мерцания и трепетания предсердий, а также играет существенную роль в развитии экстраеистолии, тогда как эктопический автоматизм (гетеротопная импульсная активность) - наиболее частый механизм развития экстрасистолии, "пусковой механизм" пароксизмальных тахикардий.

Диагностика. Важность обнаружения нарушений ритма определяется прежде всего тем, что они:

- являются потенциальными факторами летального исхода (мерцание желудочков, асистолия);

- снижают эффективность работы сердца, ведут к сердечной недостаточности;

- является причиной тромбоэмболий;

- могут указывать на наличие патологии (например, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз и др.).

Следует подчеркнуть известные трудности диагностики аритмии у пожилых и стариков. Поводом для обращения к врачу нередко бывают не ощущения неправильного сердечного ритма, а общие симптомы, сопровождающие аритмии. Это обычно слабость, утомляемость, беспокойство, чувство неуверенности при ходьбе и другие жалобы, которые сам больной и его окружающие считают скорее проявлением старости, чем сердечно-сосудистой патологии.

При клиническом обследовании обычно возможно обнаружить нарушения ритма, но некоторые аритмии могут остаться незамеченными. К тому же при таком исследовании в большинстве случаев нельзя поставить точный диагноз нарушения, что имеет большое значение для адекватного выбора лечебных мероприятий. Это обстоятельство, однако, особенно важно в гериатрической практике, так как многие антиаритмические препараты обладают отрицательным дромо- и инотропным эффектом. Электрокардиография играет важнейшую роль в диагностике аритмий. В большинстве случаев обычное электрокардиографическое исследование решает проблему диагноза. Однако может возникнуть необходимость в регистрации пищеводной или внутри полостной эндокардиальной ЭКГ, в записи потенциалов пучка Гиса. Лишь пищеводная ЭКГ - сравнительно простой метод, но и он требует специальной подготовки и определенных практических навыков. Два других метода технически и методически сложны как в проведении, так и в анализе получаемой информации. Поэтому применение их в основном ограничено рамками научных исследований, реанимации, электрокардиостимуляции.

Проведение функциональных проб показано больным, у которых подозревается аритмия в прошлом, например, у тех, у которых в анамнезе имеются сердцебиения, перебои, но в момент обследования сердечный ритм нормальный. Применяемые нагрузочные пробы можно подразделить на три категории: 1) физические нагрузки; 2) дыхательные пробы - проба Вальсальвы, задержка дыхания после глубокого вдоха, гипервентиляция; 3) давление на каротидный синус. У пожилых больных проведение последней пробы представляет определенную опасность - возможность нарушения мозгового кровообращения.

Все исследователи, применявшие физическую нагрузку при аритмиях сердца [Томов Л., Томов Ил., 1976; Янушкевичус З. И. с соавт., 1977; Bellet, Roman, 1970], единодушны в том, что она требует большой осторожности, а при некоторых аритмиях из-за высокой степени риска противопоказана вообще.

Противопоказаниями к проведению пробы с физической нагрузкой являются: 1) сердечная недостаточность, сочетающаяся с нарушением ритма; 2) острая коронарная недостаточность; 3) мерцание, трепетание предсердий с большой частотой желудочковых сокращений и дефицитом пульса; 4) частая экстрасистолия на ЭКГ в покое (более 10% экстрасистол от всех зарегистрированных комплексов), политопная, групповая экстрасистолия (две и более следующих друг за другом экстрасистолы), ранние экстрасистолы типа R на T; 5) приступ пароксизмальной тахикардии или недавно перенесенная желудочковая тахикардия; 6) полная атриовентрикулярная блокада, блокада левой ножки пучка Гиса.

Мы считаем наиболее адекватным для пожилых проведение прерывистых, возрастающих нагрузок в течение 5 мин с последующим периодом отдыха не менее 5 мин. Это связано с тем, что часто изменения в нарушении ритма возникают не в момент нагрузки, а в восстановительном периоде, особенно в его первые минуты. Исходная величина нагрузки для пожилых и старых людей не должна превышать 25 Вт, причем каждую последующую ступень следует увеличивать на 15 Вт. Выбранная исходная нагрузка 25 Вт соответствует энерготратам 3 ккал/мин. Эта величина обычно приравнивается к активности при самообслуживании.

Значительную помощь в диагностике аритмий оказало широкое внедрение мониторных систем слежения за сердечным ритмом по ЭКГ в течение 24 ч и более. В последнее время все шире используются портативные магнитографы с регистрацией ЭКГ в процессе обычной деятельности человека. Последующий анализ записанной ЭКГ с учетом суточного режима позволяет не только обнаружить нарушения ритма, но также уточнить причины, его вызывающие, оценить эффективность применяемой терапии. При отсутствии мониторов задача длительного наблюдения за сердечным ритмом может быть решена посредством ритмографического метода исследования.

Общие принципы терапии. Тщательно собранный анамнез, физикальное обследование с привлечением инструментальных и биохимических исследований обычно позволяют установить причину нарушенного ритма и тем самым определить правильный выбор терапии.

Чаще нарушение ритма у пожилых и старых людей связано с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Причиной их возникновения могут быть также тиреотоксикоз, клапанные пороки сердца, кардиопатии. Аритмия у пожилых часто возникает при гипокалиемии в связи с приемом салуретиков. Нарушение ритма могут вызвать лекарственные препараты: сердечные гликозиды, психотропные (антидепрессанты, малые и большие транквилизаторы), катехоламины, препараты изопропилнорадреналина, эфедрин, эуфиллин, а также прием кофе, алкоголя, курение табака и другие причины.

В тех случаях, когда попытка воздействия на лежащие в основе нарушения ритма факторы не дает эффекта, показаны антиаритмические препараты.

Клиническое значение аритмии в основном определяется ее видом, состоянием миокарда и гемодинамики. При различных аритмиях цель терапевтических воздействий различна. Например, можно ставить цель устранения предсердной экстрасистолии для предупреждения возникновения пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии, а желудочковой экстрасистолии - для предупреждения развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Снижая проводимость атриовентрикулярного узла, можно ставить целью создать более "благоприятную" форму мерцательной аритмии (брадисистолическую, эусистолическую).

Следует особо подчеркнуть, что у пожилых и старых людей аритмии, протекающие с высоким темпом желудочковых сокращений, значительно отягощают течение основного заболевания, способствуют развитию сердечной недостаточности и дальнейших осложнений. Следует немедленно начать проводить антиаритмическую терапию, если нарушение ритма существенно уменьшает минутный объем. Так, при желудочковой тахикардии величина его может снизиться на 75%. При этих условиях возникает опасность не только для функции центральной нервной системы, но и для миокарда. Наиболее тяжелое положение возникает при мерцании желудочков и остановке сердца, что требует проведения срочных реанимационных мероприятий.

При проведении антиаритмической терапии необходимо электрокардиографическое уточнение характера нарушений ритма, определение прогностической значимости этих нарушений. Естественно, необходим опыт применения антиаритмических препаратов, определения показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае с учетом общего состояния и возраста больного. Всегда следует учитывать, что побочные действия антиаритмических препаратов могут превышать положительный эффект от нормализации нарушенного ритма.

Существующие различия во всасывании, распределении, метаболизме и выделении антиаритмических лекарств определяют значительные индивидуальные вариации при лечении. Этому в значительной степени способствуют у пожилых и старых людей возрастные изменения, которые уже обсуждались выше, в сочетании с патологическим процессом.

Поэтому при определении тактики терапевтических мероприятий особое значение следует придавать оптимальному дозированию, способам введения, оценке переносимости. Необходимо специально учитывать предшествующее лечение, состояние внутренних органов, состояние кровообращения. Так, например, известно, что при заболеваниях печени может нарушиться метаболизм вводимых антиаритмических препаратов и тем самым будет обусловлено развитие токсического эффекта. При снижении функциональной способности почек опасность интоксикации возрастает при назначении препаратов, которые выводятся с мочой в неизмененном виде (хинидин, новокаинамид и др.). При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности объем распределения вводимого лекарственного препарата значительно сокращается, что обусловливает достижение терапевтической его концентрации в крови при введении значительно меньшей дозы. Если учесть, что у больных с недостаточностью кровообращения нарушается функция печени и почек, то становится понятным, почему при назначении таким больным лекарственных препаратов в общепринятых дозах может развиться интоксикация. Поэтому желательно определить концентрацию в крови вводимого антиаритмического препарата, что позволяет в каждом конкретном случае подбирать наиболее эффективные его терапевтические дозы.

При лечении необходимо всегда учитывать возможные гемодинамические эффекты от приема антиаритмических лекарств. Следует подчеркнуть, что большинство из них, особенно у пожилых и старых больных, оказывают карднодепрессивное действие, вызывают гипотонию. Отсюда наряду с электрокардиографическим контролем в процессе антиаритмической терапии необходимо следить за сократительной способностью миокарда и гемодинамикой.

Как показали наши исследования, наиболее доступной и информативной методикой изучения сердечного выброса является тетраполярная реография. Для косвенной оценки влияния аритмии на гемодинамику А. В. Сумароков и соавт. (1967) предложили метод определения количества "малоэффективных систол".

В комплексе терапевтических мероприятий при нарушении ритма важными, если это позволяет ситуация, являются нормализация кислотно-щелочного состояния, улучшение состояния кровообращения, метаболизма миокарда, уменьшение выраженности гипоксии. Важным также является нормализация электролитного обмена, так как при ги- покалиемии ослабляется терапевтический эффект почти всех антиаритмических средств. В комплексном лечении наряду с антиаритмическими препаратами необходимо включение седативной терапии (валериана, пустырник, валиум, седуксен, элениум, тазепам и др.).