Общая характеристика наиболее часто применяемых антиаритмических препаратов

К настоящему времени создан большой арсенал противоаритмических средств, создана классификация, основанная на их электрофизиологическом действии. В табл. 4, исходя из анализа литературных данных и собственных наблюдений, представлены сводные данные об эффективности антиаритмических препаратов при различных нарушениях ритма.

Таблица 4. Эффективность некоторых антиаритмических препаратов при различных нарушениях ритма

( Примечание. Оценка эффективности: 1 - отличная; 2-хорошая; 3 - удовлетворительная; 4 - неудовлетворительная; П - противопоказан.)

Все антиаритмические средства могут быть разделены на 4 группы.

К I группе антиаритмических средств относят препараты, влияющие на фазу быстрой деполяризации и уменьшающие величину потенциала овершута. Большинство препаратов этой группы тормозит быстрый трансмембранный ток K/Na, уменьшает скорость проведения импульса, повышает порог раздражения, увеличивает эффективный рефрактерный период, угнетает диастолическую деполяризацию клеток периферических водителей ритма, замедляет скорость проведения возбуждения по проводящей системе.

Xинидин, как и новокаинамид, удлиняет рефрактерный период миокарда предсердий и желудочков, удлиняет время проведения импульса, оказывает угнетающее влияние на блуждающий нерв. Эти изменения рефрактерного периода и проводимости обусловлены изменениями электролитного обмена в результате подавления калий-натриевого насоса или уменьшением мембранной проницаемости к току калия (происходит увеличение внутриклеточного содержания калия и снижение - натрия).

Доказано, что применение калия усиливает действие хинидина, а соли натрия эффективны при снятии кардиотоксического действия хинидина. Сердечные гликозиды также усиливают действие хинидина. Нередко сочетают хинидин с β-адреноблокаторами. Препараты потенцируют друг друга, тем самым можно уменьшать дозу каждого из них, применяемого в отдельности, что дает возможность избежать побочного действия [Bajkov G. et al., 1970].

Терапию хинидином всегда начинают с приема пробной дозы 0,1-0,2 г. При лечении молодых людей чаще всего используют схему, предложенную Е. И. Чазовым, В. М. Боголюбовым (1972): первый день 0,1 г 6 раз в сутки с увеличением дозы на прием в последующие дни на 0,1 г, доводя суточную дозу до 2-2,5 г.

В связи с более медленным разрушением и выведением хинидина из организма пожилых и старых людей интервалы между введением препарата могут быть удлинены до 6 ч в отличие от рекомендуемых для молодых 3-4 ч. Так, время полувыведения однократно принятой дозы хинидина у пожилых составляет 9,7 ч, у молодых пациентов - 7, 25 ч [Ochs et al., 1978]. Поэтому в гериатрической практике чаще всего используют следующую схему: в первый день назначают 0,1 г хинидина через каждые 6 ч с увеличением в последующие дни на каждый прием 0,1 г препарата. В среднем суточная доза хинидина для пожилых не должна превышать 2 г в связи с частым возникновением побочных явлений, тем более, что, по данным J. Coltart (1976), у пожилых людей терапевтическая концентрация препарата в плазме (2-8 мкг/мл) обычно достигается при приеме по 0,4 г 4 раза в день.

Всасываемость хинидина в желудочно-кишечном тракте практически полная. При назначении препарата необходимо всегда учитывать функциональное состояние почек, так как 90% принятого хинидина выводится с мочой и часто лечебная доза его может оказаться токсической при сниженной функции почек.

Из побочных влияний следует отметить снижение артериального давления и уменьшение сократительной способности миокарда, особенно частые у пожилых и старых людей. При интоксикации появляется нарушение ритма и проводимости (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая). Могут возникать шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, понос, диплопия и даже угнетение дыхания. При интоксикации необходимо отменить препарат, рекомендуется переливание молярного раствора лактата натрия. При падении артериального давления крови - симпатомиметические амины (мезатон, норадреналин). Следует помнить, что хинидин и сердечные гликозиды в терапевтическом плане - антагонисты, а в токсическом - синергисты (усиливают действие друг друга).

Важным является подбор больных к лечению хинидином. Необходимо соблюдать особую осторожность при лечении пожилых больных, у которых имеются значительные изменения сердца, сердечная недостаточность, так как у них чаще возможны побочные влияния хинидина. При инфаркте миокарда его назначают лишь в тех случаях, когда другие средства оказываются недостаточно эффективными, а нарушение ритма представляет угрозу для жизни больного.

Хинидин эффективен при экстрасистолии наджелудочкового и желудочкового происхождения, пароксизмальных тахикардиях, мерцании предсердий и для поддержания правильного ритма после электроимпульсной терапии. После восстановления ритма следует назначать поддерживающие дозы хинидина. Суточная доза подбирается индивидуально и при длительном применении не должна превышать для пожилых 0,8 г. В связи с частым побочным действием хинидин, несмотря на высокую антиаритмическую эффективность, в гериатрической практике применяется значительно реже, чем при лечении людей молодого и зрелого возраста.

В последнее время выпускается хинидин также в виде лекарственных форм пролонгированного действия - хинидин-дурулес. Медленное всасывание хинидина обеспечивает постоянство концентрации на протяжении 12 ч. Суточная доза для пожилых составляет 0,8-1,6 г, поддерживающая - не более 0,8 г.

Новокаинамид (прокаинамид) по химической структуре отличается от новокаина тем, что содержит в боковой цепи вместо эфирной амидную группу; это обусловливает особенности его фармакологических свойств. Он обладает сходным с хинидином действием, но слабее его примерно в 6 раз. Применяется внутрь и парентерально. Терапевтическая концентрация в крови 4-8 мг/л, при концентрации выше 8-10 мг/л проявляется токсический эффект: возникают аритмии, связанные с повышением автоматизма эктопических очагов, нарушение проводимости.

При приеме внутрь всасывается более 90% новокаинамида. У молодых людей время полувыведения новокаинамида составляет 3-4 ч, поэтому и промежутки между отдельными приемами не должны быть большими. У людей старших возрастов может быть рекомендован прием 0,5-1 г через 6 ч, что обусловлено снижением почечной экскреции новокаинамида в старости [Чеботарев Д. Ф., 1978; Harris R., 19701. В связи с тем что новокаинамид выводится почками, при определении дозы необходимо всегда учитывать функциональное состояние почек.

Терапию новокаинамидом необходимо всегда начинать с пробной дозы. Для купирования приступов пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии новокаинамид вводят внутривенно в дозе 0,5-1 г в течение 3-5 мин с последующими интервалами 6 ч (10% раствор 5-10 мл). При внутривенном введении может резко снижаться артериальное давление, особенно у пожилых и старых людей, поэтому чаще вводят препарат внутримышечно (5-10 мл 10% раствора через каждые 6 ч). При появлении артериальной гипотонии вводят 0,3-0,5 мл раствора мезатона либо 1-2 мл кордиамина или коразола. В связи с отрицательным влиянием новокаинамида, как и хинидина, на проводимость при лечении всегда необходим контроль ЭКГ. Новокаинамид эффективен при наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии.

Назначают и комбинированные препараты, например ритмохин, содержащий 0,1 г хинидина, 0,05 г новокаинамида, 0,03 г вытяжки боярышника, 0,015 г фенобарбитала, по 1 драже 3-4 раза в день.

Дизопирамид (ритмодан) обладает близкими к хинидину свойствами. Угнетает потенциал действия миокардиальных волокон, снижает автоматизм, сократительную способность миокарда. Дизопирамид, угнетая проведение и удлиняя рефрактерный период в миокардиальных волокнах, переводит одностороннюю блокаду в двустороннюю. Он также эффективен при аритмиях с повышенным автоматизмом.

Дизопирамид не влияет на синоатриальную проводимость, однако ухудшает атриовентрикулярную. Он в меньшей степени, чем хинидин, нарушает внутрижелудочковую проводимость.

Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Метаболизм его осуществляется в печени, элиминация - на 60-80% через почки. Его терапевтическая концентрация в плазме 2-4 мг/л достигается при приеме 100 мг дизопирамида через каждые 6-8 ч. При необходимости быстрого достижения терапевтической концентрации дизопирамид вводят внутривенно в дозе 150 мг в течение 5-10 мин. В дальнейшем осуществляют внутривенное капельное его введение со скоростью 10-30 мг/ч. Дизопирамид эффективен при лечении наджелудочковой и желудочковой пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, пароксизмальной и постоянной мерцательной аритмии. В связи с тем что дизопирамид снижает сердечный выброс, угнетает сократительную способность миокарда, снижает артериальное давление, требуется осторожное и контролируемое применение его у больных старших возрастов.

Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин, ксилоцитин) близок по своему строению к новокаину. Лидокаин метабол изируется в печени. Время полувыведения препарата из крови при внутривенном введении- 9 мин, время внутриклеточного полувыведения - 120 мин. Терапевтическая концентрация в крови 2-5 мг/л.

Назначение пропранолола в комбинации с лидокаином удлиняет период действия лидокаина. Применяют лидокаин главным образом при остро возникающих нарушениях ритма (желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), при инфаркте миокарда, катетеризации сердца, передозировке препаратами наперстянки.

Препарат в основном назначают внутривенно, так как внутримышечное введение менее эффективно и к тому же затрудняется подбор оптимальной дозы. Вводят лидокаин вначале внутривенно струйно в дозе 1-2 мг/кг (70-150 мг), в дальнейшем переходят на внутривенное капельное введение со скоростью 1-4 мг/мин. Скорость введения не должна быть больше 20-30 мкг/кг в 1 мин. Доза введения регулируется в зависимости от антиаритмического эффекта. Суточная доза 2-3 г. При внутривенном струйном введении действие проявляется сразу на первой минуте и длится 15-30 мин.

Лидокаин метаболизируется печенью, поэтому при ее заболеваниях концентрация в крови при средних и даже малых дозах может достигнуть токсического уровня. Так, по данным Thomson и соавт. (1971), у больных с поражением печени период полураспада лидокаина в 3 раза больше, чем у здоровых. При тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности и заболеваниях печени по причинам, рассмотренным выше, могут наблюдаться явления интоксикации даже при введении средних терапевтических доз. Симптомы интоксикации обусловлены влиянием на нервную систему (депрессия или общее возбуждение, мышечные подергивания, парестезии, угнетение дыхания). Симптомы передозировки обычно быстро исчезают после отмены препарата. С целью ускорения метаболизма можно рекомендовать барбитураты короткого действия.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении лидокаина больным с выраженной брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, кардиогенным шоком.

Дифенилгидантоин (дифенин, фенитоин) по механизму действия близок к лидокаину, однако обладает меньшей антиаритмической активностью. Ведущим механизмом антиаритмического действия дифенина, как и лидокаина, является увеличение калиевой проницаемости мембраны. Угнетение автоматизма происходит из-за увеличения выходящего реполяризующего калиевого тока. Дифенилгидантоин, подобно лидокаину, эффективен преимущественно при желудочковых аритмиях, вызванных как гетеротопной импульсной активностью, так и при циркуляции возбуждения. Применяется также при нарушениях ритма, вызванных передозировкой дигиталиса. Терапевтическая концентрация в плазме крови - 10-18 мкг/мл. В среднем период полувыведения составляет 16-20 ч. Метаболизируется препарат в печени. Поэтому часто у больных пожилого возраста с нарушенной функцией печени при его назначении может развиться интоксикация.

При срочной необходимости вводят внутривенно медленно в течение 15 мин на изотоническом растворе хлорида натрия 100 мг дифенина, вливания повторяют через каждые 10-20 мин до общей дозы 300 мг, а в дальнейшем пере ходят на пероральный прием поддерживающей дозы (100 мг через каждые 6-8 ч). В связи с выраженным местным раздражающим действием дифенин вводят только внутривенно со всеми предосторожностями.

При приеме внутрь максимальный эффект наступает через 8-12 ч. Назначают по 0,1 г 4 раза в день на протяжении 4-5 дней, в последующем суточную дозу снижают. Прием 0,2 г в сутки является эффективной поддерживающей дозой для пожилых больных.

Побочные действия: тошнота, головокружения, дизартрия, нистагм, тремор, атаксия, сыпь, мегалобластическая анемия, гипергликемия, гипотония, атриовентрикулярная блокада различной степени, идиовентрикулярный ритм, асистолия.

Барбитураты активируют метаболизм дифенилгидантоина в печени и поэтому понижают его фармакологическую активность, тогда как кумариновые производные, ацетилсалициловая кислота препятствуют его распаду и тем самым усиливают эффект.

Мекситил (мексилетин-гидрохлорид) - эффективный препарат при лечении желудочковой экстрасистолии и тахикардии. С успехом применяется при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией; эффективен также и для профилактики желудочковых аритмий у больных инфарктом миокарда. По механизму действия мекситил имеет общие черты с лидокаином. Быстро и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. С целью быстрого создания в крови терапевтической концентрации вводят его и парентерально. В отличие от лидокаина время полувыведения мекситила значительно больше - 16-18 ч.

Препарат обычно хорошо переносится больными, и побочные явления встречаются редко. Признаки передозировки и побочные явления чаще развиваются при внутривенном применении больших доз мекситила и быстро проходят при уменьшении его дозы. Из побочных явлений следует указать на гипотонию, брадикардию, изредка возникают диплопия, дизартрия, нистагм, тремор, бред. При выраженной артериальной гипотонии применяют мезатон.

При пероральном применении вначале дают ударную дозу 400-600 мг, затем через 3 ч назначают стандартный прием препарата по 200-250 мг 3-4 раза в день. При более высоких дозах наблюдаются часто побочные явления. Следует помнить, что прием наркотиков может нарушать всасывание мекситила из желудочно-кишечного тракта. Если требуется быстрое достижение терапевтической концентрации в крови пероральный прием можно сочетать с внутривенным введением препарата. В течение 5-10 мин внутривенно вводят 200 мг мекситила и одновременно назначают внутрь 400 мг препарата. В дальнейшем через 2 ч переходят на стандартный режим - по 200-250 мг 3-4 раза в день.

При парентеральном способе лечения 100-250 мг мекситила вводят внутривенно в течение 5-10 мин. В дальнейшем на протяжении первого часа вводят дополнительно 250 мг препарата и в течение последующих 2 ч - еще 250 мг. После этого переходят на стандартный режим - пероральный прием 200-250 мг 3-4 раза в сутки.

Мекситил может применяться в сочетании с другими антиаритмическими препаратами.

Этмозин по химической структуре относится к производным фенотиазинового ряда, а по механизму антиарптмического действия является одним из представителей I группы антиаритмических препаратов. Этмозин обладает также умеренным спазмо- и М-холинолитическим свойством.

Преимущества этмозина перед хинидином и новокаинамидом заключаются в том, что он обладает большой терапевтической широтой, не влияет на артериальное давление, не оказывает отрицательного влияния на сократительную способность миокарда и в то же время улучшает коронарное кровообращение. В связи с отмеченными особенностями он заслуживает особого внимания в гериатрической практике. Наиболее эффективен при пароксизмальных наджелудочковых аритмиях, особенно у больных ишемической болезнью сердца. Его положительное влияние на коронарное кровообращение подтверждается уменьшением частоты приступов стенокардии, положительной динамикой зубца T ЭКГ [Остаток Ф. Е., 1969].

ЭТМОЗИН выпускается в таблетках или в виде раствора в ампулах. Суточная доза при применении внутрь 600 мг. Фармакокинетика препарата недостаточно изучена.

Побочные явления при лечении этмозином крайне редки (тошнота при приеме внутрь до еды, головокружение, тяжесть в голове, потемнение в глазах - при быстром внутривенном введении). Только при внутривенном введении больших доз этмозина может наблюдаться некоторое угнетение атриовентрикулярной проводимости.

Карбамазепин (финлепсин, стазепин, тегретол) широко применяется в клинике как противосудорожное средство и для лечения невралгии тройничного нерва. Экспериментальными исследованиями установлено, что карбамазепин угнетает автоматизм волокон Пуркинье, подавляет аритмии, вызываемые в эксперименте токсическими дозами сердечных гликозидов пли перевязкой коронарной артерии. Клинических наблюдение об антиаритмической эффективности карбамазепина еще недостаточно. По имеющимся сообщениям, он эффективен как при наджелудочковых, так и желудочковых аритмиях. Чаще используется для профилактики аритмий в ситуациях, когда существует вероятность их развития. Назначают в дозе 0,1 г 2 раза в день. Не следует применять карбамазепин одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы фуразолидоном.

Аймалин (аритмал, гилуритмал, тахмалин) - алкалоид, получаемый из Rauwolfia serpentina. Препарат обладает хинидиноподобным действием: уменьшает диастолическую деполяризацию, автоматизм, замедляет скорость реполяризации, понижает возбудимость миокарда. Действует на клеточную мембрану, уменьшая ее проницаемость для ионов калия и натрия. Угнетает очаги эктопической импульсной активности, рефрактерный период (в большей мере, чем хинидин и новокаинамид), замедляет скорость проведения на всех участках проводящей системы [Томов Л., Томов Ил., 1976]. Препарат используется для внутривенного, внутримышечного введения. Терапевтическая концентрация в крови 0,03-0,05 мкг/мл. Внутривенно суточную дозу до 150 мг вводят капельно на 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия в 2-3 приема. Суточная доза при внутримышечном введении аймалина в 1,5-2 раза больше (200-300 мг). При приеме внутрь аймалин значительно менее эффективен из-за плохого всасывания в пищеварительном тракте, его обычно назначают при поддерживающей терапии - 1-2 таблетки (50-100 мг) 3-4 раза в сутки.

При парентеральном введении аймалина пожилым больным следует соблюдать особую осторожность в связи с возможностью нарушения проводимости, падения артериального давления. Действие аймалина усиливается в результате предшествующего или одновременного приема сердечных гликозидов. Наибольшее распространение препарат получил для купирования пароксизмальных аритмий (наджелудочковых и желудочковых), мерцательной тахиаритмии. Особенно эффективно в этих случаях внутривенное введение аймалина. Применяется также и при экстрасистолиях (наджелудочковых и желудочковых). Аймалин неэффективен (как и новокаинамид) при стойкой мерцательной аритмии. Высокая эффективность и малая токсичность препарата способствуют его широкому применению в гериатрической практике. Это связано с тем, что в отличие от хинидина, новокаинамида, β-адреноблокаторов аймалин не снижает сократительной способности миокарда и, как правило, не оказывает выраженного влияния на гемодинамику.

Аймалин также нашел широкое применение для сохранения синусового ритма после электроимпульсной терапии, особенно у больных инфарктом миокарда.

Противопоказания к приему аймалина: синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, любые нарушения проводимости. Переносимость препарата хорошая, и при правильном применении побочные явления и токсические эффекты не наблюдаются.

Аймалин является также одной из составных частей комплексного антиаритмического препарата пульснорма. Препарат состоит из 30 мг аймалина, 25 мг пахикарпина (спартеина), 50 мг антазолина гидрохлорида, обладающего сочетанием антиаритмических, антигистаминных и локально анестезирующих свойств, и 5 мг фенобарбитала. Обычно назначают по 1 драже 3-4 раза в день.

Группу II антиаритмических средств составляют β-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор), вискен (пиндолол) и др. Эти препараты способны блокировать β-адренорецепторы миокарда, что приводит к уменьшению скорости диастолической деполяризации, замедлению частоты сердечных сокращений. Из нежелательных влияний β-адреноблокаторов следует указать на снижение сократительной способности миокарда, артериального давления, особенно частые у пожилых и старых людей. В этой связи β-адреноблокаторы противопоказаны при недостаточности кровообращения, а больным инфарктом миокарда их следует назначать осторожно.

β-Адреноблокаторы эффективны при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, вызванных повышенным эктопическим автоматизмом и феноменом возврата возбуждения, в том числе и при нарушениях ритма, вызванных передозировкой дигиталиса.

Анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал). Метаболизм осуществляется в печени, продукты метаболизма экскретируются почками. Максимум действия при приеме внутрь наступает через 1-2 ч, при внутривенном введении - через 10-30 мин. Время полувыведения препарата составляет в среднем 2-3¹/₂ ч; оно несколько удлиняется при многократных приемах пропранолола. Около 10% метаболитов анаприлина, выделяющихся через почки, обладают β-адреноблокирующей активностью. Вся активность препарата прекращается через 2 сут после приема последней дозы. Доза при внутривенном введении анаприлина (обзидана, индерала, пропранолола) не должна превышать 4-5 мг, скорость введения не более 1 мг в 1 мин, В связи с тем что препарат метаболизируется в печени, в случаях ее поражения необходимо проводить соответствующую коррекцию в определении дозы анаприлина.

Анаприлин, индерал, обзидан не относятся к кардиоселективным β-адреноблокаторам. Побочные реакции чаще наблюдаются при средних и больших дозах, однако могут иногда встречаться и при применении малых доз. Лечение начинают с малых доз и при соответствующем контроле они повышаются до необходимой.

Назначение β-адреноблокаторов пожилым и старым больным может спровоцировать развитие сердечной недостаточности, вызвать гипотонию, атриовентрикулярную блокаду, брадикардию, бронхоспазм и др. Резкая отмена β-адреноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца может увеличить частоту и интенсивность приступов стенокардии и выраженность аритмии.

Чувствительность к β-адреноблокаторам повышается с возрастом. Особенно отчетливо это видно при изучении сократительной функции миокарда сердца, когда наблюдается более выраженный отрицательный инотропный эффект. При этом Celstleden и соавт. (1975) обнаружили значительное увеличение концентрации пропранолола в крови у пожилых пациентов по сравнению с молодыми после однократного приема даже 40 мг пропранолола внутрь. Эту особенность авторы связывают с пониженным печеночным захватом и метаболизмом. Поэтому применяемая доза β-адреноблокаторов должна быть меньшей у гериатрических больных (не более 80-100 мг/сут).

В III группу противоаритмических препаратов входят кордарон и бретилий. Механизм их антиаритмического действия связан с удлинением фазы реполяризации потенциала действия и увеличением продолжительности эффективного рефрактерного периода.

Бретилия тозилат (орнид) в отличие от других антиаритмических препаратов оказывает положительное инотропное действие на миокард. Он не угнетает проводимость атриовентрикулярного узла и внутри желудочков, умеренно повышает автоматизм потенциальных водителей ритма (при поперечной блокаде учащает сердцебиение). Основное применение - при желудочковых аритмиях и для профилактики фибрилляции желудочков. Практически неэффективен при суправентрикулярных аритмиях.

Основной путь введения внутримышечный; к внутривенному введению прибегают в неотложных ситуациях, при этом возможно резкое снижение артериального давления. Начальная доза 5-10 мг/кг. Эту дозу разводят в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят медленно в течение 15-20 мин. Препарат вводят с интервалом 8- 12 ч. Суточная доза при внутривенном введении составляет 30 мг/кг. После парентерального введения антиаритмический эффект проявляется через 15-60 мин. Время полувыведения бретилия - 1-6 ч. Препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, и при приеме внутрь доза составляет 0,3-0,6 г через 8-12 ч.

В связи с побочным действием при внутривенном введении (ортостатическая гипотония) препарат не получил широкого распространения в гериатрической практике.

Кордарон, помимо характерных для этой группы свойств, обладает также умеренной (незначительной) β-адреноблокирующей активностью, улучшает коронарное кровообращение, несколько замедляет проводимость по атриовентрикулярному узлу и не влияет на внутрижелудочковую проводимость. Кордарон эффективен при желудочковых и наджелудочковых аритмиях (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия). Препарат хорошо переносится больными. Из побочных действий может наблюдаться головная боль, головокружение, которые исчезают при уменьшении дозы препарата, отложение пигмента в роговице и пигментация кожи. При курсовом лечении продолжительностью до 1 мес обычно эти изменения не встречаются.

Кордарон назначают внутрь в дозе 400-600 мг в день в течение 2-3 нед, а в последующем поддерживающую терапию в дозе 200 мг в день назначают до нескольких месяцев. Антиаритмический эффект, брадикардия удерживаются после отмены препарата на протяжении 3 нед. При необходимости получения быстрого эффекта вводят внутривенно 150-300 мг в течение 5 мин. Поддерживающую дозу (300 мг) вводят внутривенно капельно через 12 ч. Ценность этого препарата в гериатрии обусловлена хорошим антиаритми- ческим действием при многих нарушениях ритма, эффективным лечением ишемической болезни сердца, отсутствием выраженного угнетающего влияния на инотропную функцию миокарда, сравнительно ограниченным количеством побочных эффектов.

Представителем IV группы антиаритмических средств является изоптин (верапамил, ипровератрил). В основе его действия лежит угнетение тока ионов Ca⁺⁺ внутрь клетки. Обладает незначительным β-адреноблокирующим свойством. Изоптин угнетает эктопическую импульсную активность в предсердиях и желудочках, однако особенно эффективен при наджелудочковых тахикардиях и экстрасистолиях. Замедляет проводимость по атриовентрикулярному узлу, незначительно угнетает сократительную способность миокарда и обладает небольшим гипотензивным действием. Изоптин улучшает коронарное кровообращение. Для купирования пароксизмальных аритмий изоптин вводится внутривенно струйно в дозе 5-10 мг. При необходимости через 15-20 мин дозу можно повторить. Поддерживающая суточная доза для приема внутрь составляет 240 мг и назначается с интервалом 6-8 ч.

Наш опыт применения изоптина [Коркушко О. В. с соавт., 1979] в возрастающих суточных дозах 120, 160, 200 и 240 мг на протяжении 4 нед (прием каждой дозы проводился в течение одной недели) показал хорошие результаты. Схема лечения в возрастающих дозировках наиболее удачна у гериатрических больных, так как позволяет подобрать оптимальную дозу с минимальным риском осложнений, связанных с передозировкой. J. Schmidt-Voight (1970) рекомендует комбинировать изоптин с хинидином с последующим подключением препаратов дигиталиса.

Побочные явления: брадикардия, блокада предсердно-желудочкового соединения, гипотония. Эти явления не требуют дополнительного лечения и проходят в течение нескольких дней при уменьшении дозировки или временной отмене препарата. Инактивируется изоптин в печени и выделяется с желчью. Так же как и кордарон, изоптин заслуживает большого внимания в гериатрической практике при длительном применении.

При нарушении ритма в гериатрической практике могут использоваться и сердечные гликозиды.В этом плане широкое распространение получили препараты наперстянки и, в частности, дигоксин, изоланид, кордигит. Отрицательное дромотропное действие, в основе которого лежит замедление проведения возбуждения по атриовентрикулярному узлу, является основным мотивом применения для купирования приступов суправентрикулярной тахикардии и мерцательной аритмии, при лечении постоянной мерцательной аритмии и трепетания предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений. В последнем случае решается задача перевода тахиаритмий в эусистолическую или брадисистолическую формы, которые сопровождаются меньшими нарушениями гемодинамики. С этой целью в гериатрической практике с успехом используется также ряд других антиаритмических препаратов, которые снижают проводимость возбуждения через атриовентрикулярный узел (β-адреноблокаторы, изоптин, кордарон, аймалин). Под влиянием сердечных гликозидов может быть устранена и экстрасистолия, возникшая вследствие недостаточности кровообращения.

Препараты калия находят самое широкое применение в лечении аритмий, наблюдающихся при лечении дигиталисом в гериатрической практике. Это объясняется легкой потерей внутриклеточного калия,при дигиталисной интоксикации у пожилых [Harris R., 1970].

Калий оказывается также эффективным средством лечения аритмии, не связанной с гипокалиемией, например, при предсердной форме пароксизмальной тахикардии.

При выявлении гипокалиемии назначают хлорид, фосфат, цитрат, аспарагинат калия. Соли калия лучше принимать после еды (для предотвращения раздражающего действия препарата на желудок) и запивать соками цитрусовых. Рекомендуется диета с содержанием большого количества калия: мясные бульоны, апельсиновый и томатный соки, молоко, морковь, изюм, курага, картофель.

Особенно целесообразно пожилым людям вводить калий с глюкозой и инсулином (поляризующая смесь). Это связано с тем, что глюкоза с инсулином увеличивает вход калия внутрь клеток. Инсулин ускоряет транспорт глюкозы через клеточную мембрану и, повышая внутриклеточное накопление калия и глюкозы, способствует улучшению процессов окислительного фосфорилирования. Для внутривенного вливания применяют раствор, содержащий 250 мл 5-10% раствора глюкозы, 3 г хлорида калия и 8 ЕД инсулина.

Хорошо зарекомендовал себя панангин - комбинация аспарагината калия и магния. Панангин оказывает наибольший эффект при введении внутривенно 20-30 мл 10% раствора в сочетании с глюкозой (250 мл 5-10% раствора) и инсулином (6-8 ЕД).

Предложена и несколько иная модификация этого лечения: препараты калия и глюкозу назначают внутрь, а инсулин вводят подкожно.

Соли магния также обладают антиаритмическим действием, в особенности при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии (10-20 мл 25% раствора сульфата магния). При гипотонии целесообразно сочетать его введение с небольшими дозами прессорных аминов (0,2-0,3 мл мезатона), кордиамина.

Как уже указывалось, в комплекс лечебных мероприятий при лечении пожилых больных с аритмиями целесообразно включать спиронолактоны (верошпирон, альдактон) в дозе 50-100 мг в сутки, так как при этом, с одной стороны, происходит задержка эндогенного калия, с другой - подавляется активность ренин-альдостероновой системы, роль которой в возникновении аритмии доказана.

Антиаритмическим действием обладают также препараты боярышника, препараты изохинолинового ряда (делагил, резохин и др.), унитиол и др.

Большое значение в повышении эффективности антиаритмической терапии в гериатрической практике приобретает включение в комплекс лечебных мероприятий средств, улучшающих общий метаболизм, обменные процессы в миокарде, в первую очередь назначение комплексных витаминных препаратов, анаболических гормонов, тканевых препаратов. Особый интерес представляет применение новокаинотерапии, так как известно, что новокаин, помимо общетрофического и стимулирующего воздействия, обладает также антиаритмическими свойствами.

В терапии нарушений ритма заслуживает внимания комплексный подход к назначению антиаритмических препаратов с различным механизмом действия, что дает возможность уменьшить дозу препаратов и тем предупредить возможность токсического влияния, в большинстве случаев повышая эффективность антиаритмического воздействия.