3.3. Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия встречается при различных заболеваниях: эндокринных (тиреотоксикоз, феохромоцитома, болезнь Иценко - Кушинга, акромегалия), почечных и урологических (гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь), сердечно-сосудистых (атеросклероз определенных сосудистых зон, недостаточность кровообращения, коарктация аорты), анемиях, некоторых опухолях мозга и других видах патологии. Однако при всех этих заболеваниях повышение артериального давления является лишь одним из симптомов, часто далеко не ведущим. Наиболее же часто в пожилом и старческом возрасте встречается гипертоническая болезнь и так называемая атеросклеротическая, или изолированная, систолическая гипертензия.

Артериальное давление - интегральный показатель деятельности сердечно-сосудистой системы; его уровень зависит от многих факторов и прежде всего от величины и скорости сердечного выброса и сосудистого сопротивления артериальной системы. Участие различных структурно-функциональных звеньев артериальной системы в формировании определенного уровня артериального давления неодинаково. Наибольшая роль принадлежит сосудам мышечного типа - артериолам, наименьшая - крупным артериальным сосудам эластического типа: аорте и ее главным ветвям. Функциональное состояние артериол - сосудов мышечного типа и их способность отвечать на нейрогуморальные прессорные и депрессорные импульсы определяют уровень артериального давления. Вместе с тем наличие в области дуги аорты и сонных синусов скоплений барорецепторов совершенно изменяет представление о роли крупных артериальных сосудов в формировании уровня артериального давления. Особенно четко это проявляется с возрастом. Именно крупные артериальные сосуды, утрачивая по мере старения эластичность и растяжимость, в первую очередь теряют и функцию активного аккумулятора кинетической энергии сердца. Именно на этом участке сосудистой системы сердце развивает компенсаторную гиперфункцию, чтобы преодолеть повышенное сопротивление выброшенного количества крови. Значительно увеличивается у лиц пожилого и старческого возраста и общее эластическое сопротивление артериальной системы. Но наряду со снижением эластичности и растяжимости крупных артерий происходит их эктазия и удлинение, в результате чего увеличивается объем артерий, особенно аорты, что в определенной мере компенсирует утрату амортизирующих свойств крупными сосудами.

Возможно, при подобных обстоятельствах и не происходило бы повышения артериального давления с возрастом, если бы склеротический процесс в сосудах не захватывал области барорецепторов. Но снижение растяжимости стенки аорты и сонных артерий в области барорецепторных зон и изменение с возрастом функциональных свойств самих барорецепторов повышает порог их возбуждения, что требует для их включения в систему регуляции артериального давления его более высоких значений. В силу возрастных и атеросклеротических процессов и в высших регуляторных центрах (ретикулярной формации, продолговатом мозге) повышается чувствительность к гипоксии, поэтому ухудшение кровоснабжения, связанное с возрастным уменьшением минутного объема сердца, увеличивает частоту неадекватных реакций, проявляющихся, как правило, в более или менее стойком повышении артериального давления. Необходимо иметь в виду, что в условиях уменьшающегося с возрастом минутного объема сердца, нарастания гипоксии органов и тканей небольшое повышение артериального давления играет определенную компенсаторную роль, улучшая кровообращение в таких жизненно важных органах, как мозг, сердце, почки и др. Однако если в возрасте 60 лет и старше артериальное давление стойко повышается и пожилой человек начинает ощущать эти подъемы, то, вероятнее всего, развивается гипертоническая болезнь или систолическая (атеросклеротическая) гипертензия.

Повышению артериального давления в старости способствует и возрастная перестройка нейрогуморальных механизмов его регуляции. Характерны изменения ренин - ангиотензин - альдостерон и простагландиновой систем. В пожилом и старческом возрасте на фоне уменьшения почечного кровотока направленность изменений системы ренин - ангиотензин - альдостерон очень напоминает сдвиги, обычно наблюдаемые у больных гипертонической болезнью с гипорениновыми формами гипертензии. С возрастом у практически здоровых людей изменяется содержание в крови и суточной моче различных классов простагландинов - прессорных повышается, а депрессорных уменьшается.

Все это создает благоприятную почву для реализации причинных факторов развития гипертонической болезни, а также формирует и специфический для старости особый вид патологии, связанный с повышением артериального давления, - систолическую (атеросклеротическую) гипертензию.

3.3.1. Гипертоническая болезнь

Современные взгляды на этиологию гипертонической болезни в значительной мере объясняют и причины ее развития в старости. Без сомнения в пожилом и старческом возрасте большая роль в развитии этой патологии принадлежит нарушению высшей нервной деятельности под влиянием длительных психоэмоциональных перенапряжений, нарушению функций высших корковых и гипоталамических центров, регулирующих артериальное давление. Последующее вовлечение в патогенетический механизм гуморальных факторов закрепляет первичные неустойчивые колебания артериального давления, в результате чего оно стабилизируется на более высоком уровне, обусловливая все неблагоприятные последствия для организма. Однако особенностью этиологии гипертонической болезни при развитии ее в возрасте после 60 лет является больший удельный вес причин внутреннего порядка. Последние связаны с возрастными изменениями обмена и функций важнейших органов и систем, в том числе принимающих самое непосредственное участие в регуляции артериального давления. Особо следует отметить важное значение гипоксии (характерного признака старения), атеросклероза и артериальной гипертензии, роль которой в этиологии и патогенезе болезни в старости значительно возрастает. Уменьшение значения "внешних" этиологических факторов (внешнестрессовых моментов) объясняется снижением в старости подвижности нервных процессов, угасанием психоэмоциональной сферы, уменьшением чувствительности тканей к нервным влияниям.

Таким образом, своеобразный возрастной фон, на котором реализуются этиологические факторы гипертонической болезни, определяет и соответствующее своеобразие ее патогенеза у больных пожилого и старческого возраста.

В патогенезе гипертонической болезни у людей пожилого и старческого возраста особое место занимают ее взаимоотношения с атеросклерозом. Еще А. Л. Мясников справедливо указывал, что атеросклероз может оказывать на развитие гипертонической болезни двоякое влияние - как усиливающее, так и тормозящее. Эта двойственность особенно ярко проявляется на этапах позднего онтогенеза. Чем позже возникает болезнь, тем больше вероятность того, что сосуды эластического и мышечного типа уже утратили значительный потенциал своих резистивных возможностей и усиление их тонуса будет относительно менее выражено. Это, естественно, сказывается как на высоте и структуре артериального давления (относительно менее высокий диастолический уровень), так и на нагрузке на сердце. Уменьшение почечного кровотока не приводит к таким резким нарушениям в системе ренин - ангиотензин - альдостерон, поскольку ее функциональные возможности в этом возрасте также значительно снижены. Это же относится и к системе простагландинов. В силу этого у больных пожилого и старческого возраста нарушение функционального состояния этих гуморальных систем играет меньшую роль в повышении артериального давления, что также способствует относительно более мягкому по клиническим проявлениям течению процесса. У больных пожилого возраста значительно чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, гемодинамические механизмы повышения артериального давления обусловлены увеличением минутного объема сердца. При подобном гемодинамическом варианте артериальной гипертензии компенсаторная гиперфункция сердца развивается по преимущественно изотоническому типу. Этот тип гиперфункции энергетически более доброкачественный, чем изометрический, развивающийся при повышении периферического сопротивления. Поэтому сердце в течение более длительного периода сохраняет свою сократительную способность. Эти и, очевидно, другие еще достаточно не изученные особенности патогенеза гипертонической болезни в позднем онтогенезе и лежат в основе клинической картины, столь характерной для больных пожилого и старческого возраста.

Клиническая картина, диагноз. Особенностью клинического течения гипертонической болезни у пожилых и старых людей является скудность субъективной симптоматики. Отчасти это связано с понижением реактивности нервной системы, частично с тем, что пожилые люди, привыкшие к различным недомоганиям, не обращают внимания на небольшие невротические расстройства, свойственные начальным стадиям болезни, считая их обычными возрастными недугами. Жалобы сводятся в основном к головокружениям, реже головным болям, чаще одышке при физических усилиях, ранее обычных для них. Относительно редко отмечаются кризы с такой ярко очерченной симптоматикой, как у больных молодого и среднего возраста. В этом заключается и своеобразная опасность, так как можно легко пропустить столь скудно клинически выраженную картину начала гипертонического криза, а непринятие срочных мер может быстро привести пожилого больного к необратимой сосудистой (чаще мозговой) катастрофе или острой сердечной недостаточности. Для диагностики II и III стадий болезни критерии, рекомендованные ВОЗ, сохраняют свое значение. Однако для диагностики I стадии они малопригодны, поскольку гипертоническая болезнь в пожилом и особенно старческом возрасте развивается на фоне атеросклероза и обнаруживается часто случайно. Врач, как правило, встречается с больным во II стадии заболевания. Артериальное давление у таких больных уже довольно стойко повышено, однако диастолическое его значение редко достигает таких значительных величин, как у больных молодого возраста. Обычно артериальное давление находится в пределах 180/100 мм рт. ст. В период кризов, если своевременно не принять соответствующих мер, оно может резко повыситься даже выше 260/140 мм рт. ст. Учитывая часто отсутствующий параллелизм между высотой артериального давления и ощущениями больных этой возрастной группы, особое значение приобретает инструментально-диагностический контроль за функциональным состоянием сердца, мозгового кровообращения, свертывающей и антисвертывающей системами крови, функцией почек. Этот контроль совершенно обязателен и в послекризовый период, даже если криз прошел быстро и без клинически видимых осложнений.

На ЭКГ у больных пожилого и старческого возраста, как правило, отмечается синусовый ритм, довольно часто единичные желудочковые экстрасистолы, отклонение электрической оси сердца влево, увеличение систолического показателя. Патологические изменения зубца T чаще наблюдаются в I, II стандартных и левых грудных отведениях. Довольно часто можно обнаружить смещение отрезка S-T ниже изолинии в V5,6. Не столь уж редки блокады правой и чаще левой ножек предсердно-жёлудочкового (Гиса) пучка. При оценке ЭКГ у пожилых и старых больных не все классические критерии гипертрофии левого желудочка могут быть использованы в равной степени, так как с возрастом амплитуда зубцов заметно уменьшается. Из наиболее часто встречающихся электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка у пожилых и старых больных можно отметить наличие горизонтальной позиции сердца, смещение переходной зоны к левым грудным отведениям, увеличение индекса Соколова - Лиона свыше 28 мм и зубца R в V5,6 более 16 мм и в aVL более 7 мм, инверсию зубца T со смещением сегмента S-T под изолинию более 0,5 мм в отведениях V5,6, отклонение электрической оси сердца влево. Практически всем случаям гипертрофии левого желудочка у этих больных сопутствует и гипертрофия левого предсердия, наиболее частыми признаками которой в этом возрасте являются двугорбый и уширенный (0,11 с и более) зубец P и показатель соотношения потенциалов левого и правого предсердий в V₁ в отрицательную сторону.

Длительное время у больных пожилого возраста может сохраняться состояние компенсации функций важнейших органов и систем. В значительной мере это объясняется преобладающим у них гиперкинетическим типом артериальной гипертензии и изотоническим характером гиперфункции сердца.

Почечный кровоток по некоторым данным уменьшен, однако это не оказывает заметного влияния на функциональное состояние почек. Столь же невелика у больных пожилого и старческого возраста в сравнении со здоровыми и степень гипоксии, которая носит смешанный характер - гипоксический и тканевый. У больных уменьшено содержание кислорода в артериальной крови и в то же время уменьшена его артериовенозная разница. Напряжение же кислорода в артериальной и венозной крови практически не изменено. Кислотно-основное состояние у больных лишь незначительно смещено в сторону компенсированного метаболического ацидоза, но эти изменения еще не выходят за рамки физиологической нормы. Изменения сосудов глазного дна, имеющие столь важное диагностическое и прогностическое значение при артериальной гипертензии, в значительной степени утрачивают специфичность при развитии гипертонической болезни в старости.

Гипертоническая болезнь, развившаяся на 6-м и особенно 7-м десятилетиях жизни, в дальнейшем, если не приводит достаточно быстро к декомпенсации кровообращения (что бывает не так часто) или не заканчивается сосудистой катастрофой, то приобретает затяжной характер со все большей скудностью как субъективной, так и объективной симптоматики, Обычно течение гипертонической болезни у пожилых больных осложняется высокой степенью и неблагоприятной локализацией атеросклеротических сосудистых изменений. В старости этому способствуют и довольно часто встречающиеся инфекции мочевыводящих путей (пиелонефриты, пиелоциститы).

Обычное сочетание возрастных, атеросклеротических и связанных непосредственно с гипертензией изменений органов и систем делает в старости борьбу с артериальной гипертензией с точки зрения полного излечения этих больных бесперспективной. Однако помочь пожилому больному избежать максимально возможного количества осложнений, улучшить его состояние и тем самым продлить жизнь, сделать ее более активной - цель вполне достижимая.

3.3.2. Систолическая (атеросклеротическая) гипертензия

Казалось бы, что уже в самом названии заключается причина этого патологического состояния, которое до настоящего времени не получило права "гражданства" как нозологическая форма и рассматривается в числе симптоматических гипертензий. Действительно, атеросклероз имеет прямое отношение к этому клинико-гемодинамическому синдрому. Однако давно вызывает удивление тот факт, что даже обширное сочетанное атеросклеротическое поражение аорты, других крупных, а также мелких артерий, причем в таких важных сосудистых областях как головной мозг и почки, далеко не обязательно сопровождается патологическим повышением артериального давления. В то же время у людей пожилого и старческого возраста, у которых в основном и встречается этот вид артериальной гипертензии, и без выраженных проявлений атеросклероза повышение систолического давления может носить постоянный характер. Исследование последних 10-15 лет позволили во многом объяснить эти противоречия.

Оказалось, что атеросклероз действительно является основной причиной этой очень распространенной в позднем онтогенезе патологии. Однако причинами повышения систолического артериального давления являются не только ухудшение эластичности артерий, снижение функции барорецепторных зон дуги аорты и сонных синусов, возникновение ишемизации головного мозга и почек, нарушающих регуляцию артериального давления механическим и гуморальным путем. Причинами служат и другие нарушения различных видов обмена и функций, к которым приводит атеросклероз как генерализованный процесс, особенно в сочетании с возрастными процессами, иными по своей природе, но действующими в одинаковом с ним направлении.

Среди всех причинных механизмов повышения систолического давления наибольшее значение, по-видимому, имеет нарушение кислородного обмена, затруднение использования тканями кислорода. Этот дефицит частично покрывается за счет увеличения доставки кислорода путем увеличения сердечного выброса и повышения перфузионного давления. Систолический характер гипертензии и обусловлен преимущественным увеличением сердечного выброса на фоне повышенного эластического сопротивления артериальной системы. Однако такая гемодинамическая компенсация гипоксии не достигает цели, так как в тканях нарушены механизмы использования кислорода. Формируется один из порочных замкнутых кругов, характерных для старения. Видимо, неслучайно в старости увеличивается удельный вес бескислородного пути образования энергии.

Расстройства гемодинамики проявляются в повышении систолического давления, увеличении минутного объема сердца (более выраженном, чем при гипертонической болезни) и повышении общего эластического сопротивления артериальной системы. Гиперфункция сердца развивается, как правило, по изотоническому типу. При развитии же сердечной недостаточности минутный объем сердца, как правило, уменьшается, а периферическое сопротивление повышается. В этих случаях может наблюдаться повышение и диастолического давления. Нарушения кислородного обмена проявляются не только в виде артериальной, но и венозной гипоксемии, а также уменьшения кислородной емкости крови (что не наблюдается у больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста). В ответ на это организм отвечает более напряженной деятельностью аппарата внешнего дыхания и увеличением объема кровообращения. Показатели ренин - ангиотензин - альдостерон и простагландиновой систем у больных с систолической гипертензией в отличие от больных гипертонической болезнью мало отличаются от показателей, обычно наблюдаемых у практически здоровых людей этого же возраста. Патогенез систолической гипертензии имеет много общих черт как с возрастными механизмами повышения артериального давления в целом (особенно в "переходной зоне"), так и с механизмами, наблюдающимися у пожилых людей при развитии гипертонической болезни. Часто это проявляется лишь в количественной разнице между теми или иными показателями. Это свидетельствует о тесном переплетении сугубо возрастных и патологических моментов в развитии как гипертонической болезни, так и систолической (атеросклеротической) гипертензии, о весьма условных границах нормы и патологии в старости.

Клиническая картина, диагноз. У лиц пожилого возраста очень часто, кроме изолированного повышения систолического давления, не отмечается никаких субъективных и объективных данных, которые можно было бы считать специфическими именно для данной патологии. Жалобы в еще большей мере, чем у больных гипертонической болезнью, носят общий характер - головокружения, шум в голове, иногда головные боли, одышка при физических усилиях, плохой сон.

Систолическое давление повышается до 175-195 мм рт. ст. (часто и значительно выше), а диастолическое остается нормальным или лишь незначительно повышается, поэтому увеличивается пульсовая амплитуда давления. Частота сердечных сокращений - 60-70 ударов в минуту. Сосудистый пучок при перкутировании уширен. При аускультации сердца обычно отмечается акцент II тона и систолический шум на аорте. Исследование легких не дает никаких характерных патологических признаков и лишь специальными методами можно обнаружить напряженность деятельности аппарата внешнего дыхания. Исследование капилляров указывает на довольно выраженные изменения терминальных отделов сосудистого русла. Однако в сравнении с практически здоровыми людьми и больными гипертонической болезнью эти различия носят лишь количественный, но не качественный характер. Это же можно отнести и к ЭКГ. Изменения сосудов глазного дна чаще указывают на их первично склеротическое (атеросклеротическое) происхождение: стенки сосудов уплотнены, сами сосуды чаще прямые, неравномерного калибра; концевые артерии сужены, но не извиты, как у больных гипертонической болезнью, местами запустевшие. При систолической гипертензии значительно реже, чем при систолодиастолической, встречается симптом Салюса. У старых больных эти явления отмечаются чаще и более выражены, чем у пожилых. Особенно это относится к дистрофическим изменениям глазного дна.

Общие анализы крови и мочи у больных с систолической гипертензией существенно не отличаются от аналогичных показателей здоровых людей.

Систолическая гипертензия часто протекает длительное время совершенно доброкачественно. Однако в тех случаях, когда систолическое давление начинает превышать 190-200 мм рт. ст. и удерживается на этом уровне длительное время, у больных появляются жалобы, типичные для гипертонической болезни. При отсутствии лечения это может привести к гипертоническому кризу и даже сосудистой катастрофе. Эпидемиологические исследования показывают отчетливую линейную взаимосвязь между уровнем систолического давления и повышением смертности пожилых людей в результате мозговых и коронарных осложнений. Кроме того, систолическая гипертензия сама по себе, подвергая сосудистую стенку постоянным перегрузкам давлением, способствует ее дегенеративным изменениям. Вторично страдает и сердце в результате гиперфункции в условиях повышенного эластического сопротивления артериальной системы. Если больному с систолической гипертензией и удается избежать сосудистой катастрофы в бассейне мозговых или коронарных артерий, то раньше или позже у него развивается сердечная недостаточность, которую можно было бы предотвратить или отодвинуть на более поздний срок при систематическом лечении.

Принципы гипотензивной терапии. Снижение высокого артериального давления необходимо у больных и гипертонической болезнью и систолической (атеросклеротической) гипертензией, особенно при первых же проявлениях стенокардии, недостаточности кровообращения и функции почек, других симптомах нарушений регионарного кровотока. Эпидемиологическими исследованиями и длительными клиническими наблюдениями показано, что с повышением артериального давления, в том числе и изолированно систолического, смертность людей всех возрастов растет, хотя среди лиц старше 70 лет она несколько меньше, чем среди лиц моложе 50 лет. Учитывая возрастные особенности патогенеза артериальной гипертензии, лечение больных пожилого и старческого возраста имеет свои отличия: 1) уменьшение дозировок гипотензивных препаратов в 2-3 раза в сравнении с дозами, применяемыми у более молодых больных; 2) постепенное и умеренное снижение артериального давления; 3) исключение или тщательно контролируемое ограничение препаратов, могущих резко снизить артериальное давление или вызывать его ортостатические колебания (прежде всего исключение всех ганглиоблокаторов и резкое ограничение симпатолитиков периферического действия - изобарина и его аналогов). Требуется осторожность при назначении препаратов раувольфии, диуретиков тиазидового ряда, β-адреноблокаторов, особенно больным с явлениями экстрапирамидной недостаточности, сахарным диабетом и предрасположенностью к нему, склонностью к бронхоспазму. В пожилом и старческом возрасте даже у многих здоровых людей отмечается скрытая недостаточность экстрапирамидной системы, повышенная толерантность к глюкозе, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов. Поэтому применять указанные выше препараты нужно только после тщательного обследования больного и имея прямые показания. При длительном назначении каждого препарата отдельно или в виде различных комбинаций необходимо проводить периодические консультации у невропатолога, исследовать мочу (лучше кровь) на глюкозу, тщательно собирать анамнез и контролировать функции аппарата внешнего дыхания. Принципиальных различий в гипотензивной терапии больных гипертонической болезнью и лиц с систолической (атеросклеротической) гипертензией не существует. Речь может идти лишь о дозе препарата, его выборе, длительности курса лечения и уровне, до которого необходимо снижать давление. Адаптационные возможности организма пожилого человека, уровни регулирования его функций и обмена иные. Поэтому и артериальное давление необходимо снижать более умеренно, не стремиться обязательно снизить его до "нормальных" величин, характерных для людей более молодого возраста. Чрезмерное снижение давления порой столь же опасно для пожилого человека, как и его подъем. При первой же возможности необходимы контрольные исследования ЭКГ, мочи, картины глазного дна. Следует помнить, что у пожилых больных очень часто данные функциональных и лабораторных исследований не совпадают с субъективными ощущениями. Особенно это необходимо учитывать в периоды после гипертензивных кризов.

Лечение. В обычных случаях начинают с общих мероприятий: выработки рационального двигательного режима, организации труда, отдыха и питания, ограничения приема хлорида натрия, контроля за массой тела. При эпизодическом повышении только систолического артериального давления, которое имеет место на фоне психоэмоционального стресса, больным следует назначать для длительного применения седативные препараты или малые транквилизаторы (препараты валерианы, пустырника, элениум, рудотель и др.).

Одной из характерных черт патологии в старческом возрасте является полиморбидность. Лечение сопутствующих заболеваний (наиболее часто ишемической болезни сердца и мозга, сахарного диабета, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, хронических болезней органов дыхания, опорно-двигательного аппарата) в значительной мере облегчает коррекцию повышенного артериального давления у этих больных. Если общие мероприятия не помогают, то прибегают к лекарственной гипотензивной терапии. Выбор средств достаточно широк. Применяют препараты раувольфии, обычно рауседил и раувазан - от 0,002 до 0,008 г в день; если резерпин, то не более 0,00025 г в день. Хорошо зарекомендовали себя алкалоиды барвинка - девинкан, винкапан, винкатон (до 0,015-0,030 г в день), хотя и уступающие по выраженности гипотензивного эффекта производным раувольфии, но более положительно влияющие на сосуды мозга. Достаточно широко и эффективно применяются в гериатрии адренергические вещества с преимущественно центральным действием - клофелин (клонидин, гемитон, катапресан) и метилдофа. Клофелин - в дозе 0,00015- 0,00045 г в сутки внутрь (3-4 приема); препарат эффективен при гипертензивных кризах, однако во избежание резкого снижения давления лучше вводить его пожилым больным внутримышечно по 1,0 мл 0,01% раствора; если внутривенно, то не более 0,5 мл (0,01%) в 10 мл изотонического раствора в течение 4-5 мин. Обычно выраженный гипотензивный эффект наступает к 25-40-й минуте, начало же его отмечается уже на 5-6-й минуте. При применении клофелина могут наблюдаться побочные явления в виде сонливости, вялости, сухости во рту, запоров. При более высоких цифрах артериального давления (диастолическое 110-115 мм рт. ст.) назначают метилдофу (альдомет, допегит) по 0,000125-0,00025 г внутрь в таблетках 2-3 раза в день. Среди побочных явлений могут отмечаться сонливость, вялость, сухость во рту, отечность лица, иногда депрессия и усиление явлений паркинсонизма.

Из β-адреноблокаторов могут применяться в небольших дозах анаприлин (до 0,04-0,06 г в сутки) и вискен (0,01-0,015 г в сутки), главным образом при гипертонической болезни с сопутствующей ИБС. Не следует их применять при подозрении на диабет, бронхоспазм, у больных с недостаточностью кровообращения, при выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде.

Хорошо зарекомендовал себя у больных пожилого возраста в случаях выраженной лабильности артериального давления, а также при диэнцефальных кризах α-адреноблокатор - пирроксан (0,03-0,045 г в сутки в 2-3 приема). Однако он не показан больным старческого возраста, при нарушениях мозгового кровообращения, явлениях стенокардии.

С осторожностью, однако весьма часто применяют при лечении больных гипертонической болезнью полилого и старческого возраста (и реже систолической гипертензией) тиазидные (гипотиазид) и калийсберегающие (верошпирон) диуретики, а также диуретики, действующие в области петли нефрона (фуросемид). Диуретики при артериальных гипертензиях в старости как самостоятельные гипотензивные средства почти не применяются. Они, как правило, назначаются в сочетании с другими препаратами, чаще производными раувольфин и барвинка, клофелином. Такие комбинации позволяют уменьшить дозы каждого из препаратов и тем самым нивелировать побочные эффекты, что очень важно в гериатрии. Суточная доза гипотиазида не должна превышать для пожилых больных 0,025, реже 0,05 г; фуросемида - 0,02-0,04 г; верошпирона 0,025-0,05 г. Наряду с верошпироном можно применять и другой калийсберегающий диуретик - триамтерен (до 0,025-0,05 г в сутки).

Из вазодилататоров при лечении пожилых больных как гипертонической болезнью, так и систолической (атеросклеротической) гипертензией применяются апрессин (гидралазин, депрессан) и дибазол. Первый - в таблетках в дозе 0,01 г - 2-3 раза в день, второй - (дибазол) - также в таблетках по 0,02 г 3 раза в день или в инъекциях - 1 % раствор по 1,0-2,0 мл подкожно или внутримышечно (0,5% - по 2,0-4,0 мл). Дибазол применяют в тех же дозах и внутривенно при гипертензив- ных кризах. При курсовом лечении дибазолом (свыше 10 дней) необходим контроль ЭКГ, так как препарат может уменьшать сердечный выброс, ухудшая коронарное кровообращение. Следует отметить, что дибазол - основное средство в гериатрии при купировании гипертензивных кризов.

При лечении больных с артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста следует отдавать предпочтение тогда, когда это возможно, монотерапии. Если она не приводит к желаемой цели, то прибегают к так называемым ступенчатым схемам.

I ступень (мягкая, относительно доброкачественная гипертензия)- предпочтение следует отдавать препаратам раувольфии - раунатину (раувазан) в дозе 0,002 г до 3-4 раз в сутки; при церебральной форме - винкапану (винкатон) - 0,01 г 2-3 раза в день, папазолу - 1 таблетка 2-3 раза в день. В ряде случаев при строгом учете показаний и переносимости этим больным может быть назначена монотерапия диуретиками (или поддерживающая).

I а ступень (относительно доброкачественная гипертензия средней тяжести)-возможна монотерапия клофелином, допегитом, апрессином, (β-адреноблокаторами, нифедипином.

II ступень - сочетание одного из препаратов, перечисленных на 1-й ступени, или резерпина с диуретиками, т. е. терапия двумя препаратами, один из которых диуретик, а другой обладает адреноблокирующими свойствами.

III ступень - гипертензия средней тяжести, относительно резистентная к гипотензивной терапии - комбинируются препараты трех групп - диуретики, адреноблокирующие (резерпин, (β-адреноблокаторы, метилдофа, клонидин) и артериолярные вазодилататоры (апрессин). Наиболее приемлемой является комбинация - диуретик, апрессин, β-адреноблокатор. Хорошо зарекомендовали себя в гериатрической практике готовые препараты подобного типа - адельфан, депрессии (в половинных дозировках).

IV ступень (тяжело протекающая, плохо контролируемая гипертензия) - гипотиазид, резерпин (клофелин, метилдофа) в сочетании с гуанетидином. Следует помнить, что, как правило, артериальное давление у людей пожилого и старческого возраста снижается быстрее и поддерживается на необходимом уровне легче, чем у более молодых больных, и пребегать к комбинации препаратов 4-й ступени приходится крайне редко. Особенно осторожно следует относиться к гуанетидину (изобарин).