3.4. Хроническая недостаточность кровообращения

Недостаточность кровообращения - (нарушение гемодинамики во всех звеньях сердечно-сосудистой системы, ведущее к нарушению обмена и функции организма, истощение резервной силы сердца. В процессе старения такое истощение происходит в результате гемодинамических и особенно метаболических изменений в миокарде, в результате чего создаются условия для развития старческой (сенильной) сердечной недостаточности. Главными факторами, определяющими частоту хронической недостаточности кровообращения, являются пожилой и старческий возраст и частые при этом органические заболевания сердца (ИБС, ревматизм, пороки сердца), а также артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение. В основе клинического синдрома хронической недостаточности кровообращения могут быть различные патогенетические факторы, перегрузка сердечно-сосудистой системы давлением крови или ее объемом, утрата части миокарда, снижение сократимости, нарушение наполнения желудочков.

В патогенезе хронической недостаточности кровообращения различают две группы факторов - вызывающие и провоцирующие. К первым относятся ИБС, системная артериальная гипертензия, кардиомиопатия, приобретенные и врожденные пороки сердца. Ко вторым - прекращение лечения, аритмии, системные инфекции, легочные эмболии, физиологические и эмоциональные перегрузки, инфекции и воспалительные процессы в сердце, сопутствующие заболевания, чрезмерное употребление соли и воды.

Клиническая картина, диагноз. Клинические проявления сердечной недостаточности у престарелых, особенно на начальных стадиях развития, выражены менее, чем у лиц молодого возраста. Отсутствие ярких ее проявлений - одышки, тахикардии - может маскироваться иммобильностью вследствие общей слабости, изменения опорно-двигательного аппарата и др. Большое значение имеет выявление "малых" симптомов. Начальными признаками развития сердечной декомпенсации у пожилых и старых людей часто являются покашливание при разговоре, пароксизмальные нарушения ритма сердечной деятельности, акроцианоз, проявления гипоксии мозга.

Одышка является ранним признаком сердечной недостаточности, однако у пожилых и старых людей она не всегда четко определяет степень декомпенсации, так как может быть обусловлена часто встречающимися у этой категории людей сопутствующими заболеваниями дыхательной системы.

Метаболические и структурные изменения в миокарде, снижение реактивности сердечно-сосудистой системы с возрастом уменьшают возможность сердца увеличить частоту сердечных сокращений адекватно величине физической нагрузки. Поэтому тахикардия у пожилых и старых больных с сердечной недостаточностью не достигает такой высокой степени, как у молодых, но значительно раньше и чаще по сравнению с молодыми развиваются нарушения ритма сердечной деятельности.

Периферические отеки у пожилых и старых больных появляются значительно раньше от начала декомпенсации сердца по сравнению с молодыми, но они не являются надежным признаком сердечной недостаточности, так как встречаются и при других заболеваниях, часто сопутствующих старости (тромбофлебиты, варикозное расширение вен, лимфостаз). В связи с возрастными изменениями водно-электролитного обмена и его регуляции отеки при сердечной декомпенсации у пожилых и старых больных часто бывают массивными, трудно поддающимися терапевтическим воздействиям.

Течение сердечной недостаточности у людей старших возрастных групп отличается быстрым прогрессированием до стадии полной декомпенсации, характеризуется рано наступающими и более выраженными осложнениями со стороны других органов и систем, что определяет тяжесть и прогноз этой патологии у гериатрических больных. Нередки, например, кровоточащие язвы слизистой оболочки желудка и кишечника, связанные с нарушением микроциркуляции и развитием тканевой гипоксии, тромбоэмболические осложнения, застойные пневмонии, нарушения функции почек, проявления гипоксии мозга. Эти особенности требуют от врача целенаправленного комплексного лечения больного и организации рационального ухода за ним.

Лечение. У больных старше 60 лет с хронической недостаточностью кровообращения большое внимание следует уделять режиму, созданию психоэмоционального покоя. Щадящий двигательный режим при недостаточности не должен исключать посильной для больного двигательной активности. Необходимо назначать больным лечебную физкультуру, строго и индивидуально определяя степень нагрузки. Для профилактики застойных пневмоний, тромбоэмболических осложнений показаны дыхательная гимнастика, легкий массаж. Существенным моментом в комплексном лечении больных является борьба с гипоксией. Эффективность оксигенотерапии обеспечивается сочетанием ее с назначением поливитаминов (например, ундевит, декамевит, квадевит и др.), а также средств, улучшающих микроциркуляцию.

Возрастные особенности диетотерапии должны предусматривать антисклеротическую направленность стола № 10 по Певзнеру, достаточное содержание в пище витаминов, микроэлементов, полноценных белков, полиненасыщенных жиров. Значительный лечебный эффект оказывают "калиевые" диеты.

Питьевой режим больных должен строго контролироваться, при этом не следует стремиться к резкому ограничению жидкости, чтобы обеспечить достаточное выведение почками продуктов метаболизма, в том числе и метаболизма лекарственных веществ. Уменьшению явлений вздутия живота и запоров, усугубляющих течение сердечной недостаточности, способствует частое потребление молочно-кислых продуктов, свеклы, чернослива, отвара укропа.

Современное медикаментозное лечение хронической недостаточности кровообращения предусматривает назначение средств с положительным инотропным действием, вазодилататоров и диуретиков.

При назначении сердечных гликозидов в гериатрической практике необходимо строго соблюдать принцип "малых доз". Клинически выраженные положительный инотропный, ваготропный эффекты достигаются у больных пожилого и старческого возраста в дозах на ¹/₃, ¹/₂ меньше, чем терапевтические дозы у больных молодого и среднего возраста. Быстрый (1-3 дня), средний (3-5 дней) темпы насыщения применяются у больных старших возрастов редко, только по жизненным показаниям. Наиболее предпочтителен медленный (свыше 5-8 дней) темп насыщения. Учитывая возрастные предпосылки к снижению сократительной функции миокарда, больным старших возрастов следует как можно раньше назначать длительные курсы малых доз сердечных гликозидов. Следует помнить, что обычно повышенная у этих больных чувствительность к сердечным гликозндам в условиях гипоксии снижается и значительно нарушается толерантность. Поэтому больным с хроническим легочным сердцем, а также при присоединении острых респираторных и других воспалительных заболеваний бронхолегочного аппарата следует назначать поливитамины, оксигенотерапию, препараты калия, нестероидные препараты, например оротовую кислоту; с целью профилактики токсического действия сердечных гликозидов можно вводить внутримышечно 5 мл 5% раствора унитиола.

В последнее время в связи с широким применением в клинической практике синтетических препаратов сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид и др.) наиболее частыми симптомами интонсикации являются сердечные симптомы: приступ стенокардии, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, или тахиаритмия, усиление одышки. Как правило, при этом изменяется и ЭКГ: появляются или учащаются желудочковые экстрасистолы, обычно политопные, часто групповые, по типу аллоритмии (бигемении или тригемении); нередко отмечается замедление атриовентрикулярной проводимости, нарушение процессов реполяризации (уплощение или появление отрицательных зубцов T и инверсия интервала ST).

При интоксикации сердечными гликозидами нередко наблюдаются осложнения со стороны нервной системы и органов пищеварения: ухудшается настроение, возможна даже депрессия, нарушается ритм сна и бодрствования, снижается аппетит, возможны тошнота, слюнотечение, боли в желудке, диспептические расстройства. Из других осложнений несколько реже отмечаются аллергические реакции, цветовые зрительные галлюцинации, тромбопеническая пурпура.

При появлении любого из симптомов интоксикации следует отменить препарат, ввести внутримышечно 5 мл 5% раствора унитиола или при необходимости ту же дозу внутривенно с 15 мл изотонического раствора хлорида натрия. С целью дезинтоксикации вводят также внутривенно препараты калия (при отсутствии замедления проводимости в атриовентрикулярном соединении), цитрат натрия или Na₂ ЭДТА.

В гериатрии хорошо себя зарекомендовали венозные вазодилататоры (нитраты, корватон); применяют также каптоприл. Целесообразно сочетать вазодилататоры с диуретиками и сердечными гликозидами.

Разовая и суточная дозы диуретика также должны быть равны половине средней терапевтической дозы для молодых больных. Целесообразно комбинировать диуретики различных механизмов действия. Особенно показано сочетание "петлевых" диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающих (верошпирон, триамтерен, амилорид). Учитывая особенности суточного ритма альдостерона, назначать антагонисты его (верошпирон) необходимо во 2-й половине суток, начиная с 0,050-0,025 г и не более 0,10-0,075 г в сутки. Следует помнить, что выраженный диуретический эффект у больных старшего возраста может привести к нарушению электролитного обмена, а также тромбоэмболическим осложнениям. При необходимости можно назначать и другие диуретические средства: бринальдикс, диакарб, гипотиазид, комбинированные диуретические препараты, например триампур композитум. Медикаментозное лечение больных с хронической недостаточностью кровообращения должно быть комплексным, что позволит получить оптимальный терапевтический эффект при назначении меньших доз и тем самым избежать нежелательных побочных осложнений.