3.5. Аритмии

Основной причиной нарушений сердечного ритма в старости являются органические заболевания сердца и прежде всего ИБС, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения; реже - ревматизм, миокардиты, миокардиопатии. К другим причинам относятся нарушения кислотно-основного состояния (ацидоз) и электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия); нарушения нейрогуморальной регуляции (выраженная симпатикотония или ваготония); интоксикации, патологические рефлексы с органов пищеварения (колит, холецистит, диафрагмальная грыжа и др.), органов дыхания (хроническая пневмония, эмфизема легких и др.), позвоночника (остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника). У пожилых и старых людей чаще наблюдается аритмогенное действие многих лекарственных препаратов (мочегонные, антиаритмики, сердечные гликозиды, наркотики, психотропные препараты, глюкокортикоиды, атропин и др.). Часто отмечается наслоение нескольких возможных причин развития аритмии, например ИБС + остеохондроз позвоночника гипокалиемия.

Связанное со старением снижение функциональной активности синусового узла обусловливает характерную для пожилых и старых людей склонность к брадикардии. В свою очередь удлинение диастолы также предрасполагает к появлению гетеротопного автоматизма. При старении уменьшаются нервные влияния на сердце и повышается его чувствительность к гуморальным факторам регуляции (катехоламины, ацетилхолин и др.). С возрастом в сердце уменьшается количество β-адренорецепторов, но повышается их чувствительность к медиаторам; снижается активность ферментов, инактивирующих их; уменьшается обратный захват медиаторов нервными терминалями. Катехоламины и ацетилхолин более длительно находятся в сфере своего активного действия, провоцируя у людей старшего возраста различные нарушения сердечного ритма. В старости уменьшаются влияния вегетативной нервной системы на сердце, причем снижение парасимпатических влияний более выражено, чем симпатических. Немалая роль в развитии аритмий принадлежит электролитным изменениям в миокарде, особенно ионам калия. С возрастом снижается содержание ионов калия в клетках миокарда, эритроцитах и плазме крови, в результате чего создаются условия для медленной диастолической деполяризации в клетках и появления гетеротопных очагов.

Клиническая картина, диагноз. Анализ клинических проявлений и диагностика аритмий у пожилых и старых больных связана с определенными трудностями. Поводом для обращения к врачу нередко служит не ощущение неправильного сердечного ритма (толчки, перебои), а общие симптомы, сопровождающие аритмии, - слабость, утомляемость, беспокойство, чувство неуверенности при ходьбе и другие жалобы, которые сам больной и его окружающие считают скорее проявлением старости, чем сердечно-сосудистой патологии. Поэтому основными методами диагностики аритмий у гериатрических пациентов являются непосредственное объективное (аускультация сердца, исследование пульса) и инструментальное исследование больного, включающее электрокардиографию в 12 общепринятых отведениях в положении лежа и при выполнении различных функциональных проб. Наибольшее распространение из них получили физические нагрузки (проба Мастера, велоэргометрия), дыхательные пробы (проба Вальсальвы, гипервентиляция), ортостатическая проба. Применение электрокардиографии в сочетании с указанными нагрузочными тестами позволяет диагностировать наличие аритмии у больных старшего возраста, а также уточнить условия, при которых она появляется или усиливается, локализацию очага гетеротопного автоматизма и количественные характеристики аритмии. Однако следует заметить, что у 20-30% больных старшего возраста аритмия выявляется только при более длительном наблюдении за сердечным ритмом, что требует проведения 24-часового мониторирования сердечного ритма. Если оно по техническим соображениям затруднено, то большую диагностическую ценность может иметь ритмография. Помимо определения качественных и количественных характеристик аритмии, по ритмограмме можно оценить особенности фармакодинамики антиаритмических препаратов, а также ориентировочно определить исходный вегетативный тонус пациента, что имеет значение для выбора оптимального антиаритмического средства. Использование ритмографии в сочетании с ортостатической пробой и дозированной физической нагрузкой на велоэргометре может повысить диагностические возможности методики до 95-100%.

Лечение. Фармакотерапия аритмий сердца у больных пожилого и старческого возраста имеет специфические особенности, игнорирование которых значительно снижает эффективность лечения и увеличивает риск появления побочных, нередко опасных эффектов антиаритмических препаратов. Эти особенности связаны с нарушением в старости всасывания, распределения, метаболизма и выделения лекарственных веществ, возрастными изменениями рецепторов, изменением отношения больных к лечению.

Выбор препарата для лечения необходимо проводить с учетом формы и особенностей аритмии, характера и тяжести основного заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, психоэмоционального статуса больного, информации о предыдущем лечении (препараты, дозы, длительность лечения).

Более быстрый подбор эффективного антиаритмического препарата, например для лечения экстрасистолии, достигается проведением пробного лекарственного теста. Для этого используют однократный прием дозы антиаритмического препарата, составляющей ¹/₂ суточной. Лечение целесообразно проводить одним препаратом, назначая его в достаточной дозе. Однако следует учитывать, что у больных старших возрастов толерантность к большинству антиаритмических препаратов понижена, в связи с чем лечение следует начинать с меньших доз, чем у больных молодого или среднего возраста. В последующем при хорошей переносимости препарата и отсутствии опасных побочных эффектов доза может быть увеличена. Для большинства препаратов характерно увеличение периодов полувыведения из организма. Кроме того, для некоторых лекарственных средств (изоптин, анаприлин) установлено увеличение периодов полувыведения при курсовом лечении. Эту особенность необходимо учитывать для определения оптимального режима назначения разовых доз. Важно подчеркнуть, что не все побочные эффекты следует оценивать однозначно как сигнал к уменьшению дозы или отмене препарата. С другой стороны, развитие опасных побочных эффектов у больных, получающих хинидин или сердечные гликозиды, новокаинамид, требует немедленной отмены препарата. Лечение β-адреноблокаторами не следует прекращать внезапно, так как это может привести к ухудшению состояния больных (развитие инфаркта миокарда, появление жизненно опасных аритмий). В этих случаях целесообразно уменьшить дозу β-адреноблокатора до минимальной на 1-2 сут и только после этого отменить препарат.

Предупреждение полипрагмазии остается актуальной проблемой в лечении больных пожилого и старческого возраста. Рациональная фармакотерапия аритмии должна по возможности включать препарат, обладающий несколькими механизмами терапевтического действия. Примером подобного подхода могут быть: β-адреноблокаторы, изоптин или кордарон при лечении больных ИБС или лечение сердечными гликозидами экстрасистолии или постоянной мерцательной аритмии на фоне сердечной недостаточности. Очень важным условием успешного лечения нарушений сердечного ритма является нормализация гомеостаза: устранение нарушений кислотно-основного состояния и электролитного дисбаланса, ликвидация избыточных симпатических влияний на сердце, лечение сердечной недостаточности и др. Фоновая общеукрепляющая терапия (поливитамины, анаболические стероиды - ретаболил, нероболил; препараты, содержащие калий и магний, - аспаркам, панангин) нередко приводит к уменьшению или даже полному купированию экстрасистолической аритмии. Особенно эффективно внутривенное капельное введение поляризующей смеси (250 мл 5-10% раствора глюкозы, 3 г калия хлорида, 8 ЕД инсулина или 250 мл 5-10% раствора глюкозы, 20-30 мл 10%) раствора панангина, 8 ЕД инсулина), которое во всех случаях необходимо стремиться сочетать с применяемыми антиаритмическими препаратами. Это обусловлено тем, что ионы калия, усиливая действие всех антиаритмических препаратов, ускоряют процесс нормализации синусового ритма. Проведение комплексной антиаритмической терапии (два и более антиаритмических препаратов) оправдано только при отсутствии эффекта монотерапии препаратами с различным механизмом действия.

Применение антиаритмических препаратов у больных старших возрастов, особенно при внутривенном их введении, требует обязательного контроля за состоянием пациента - по пульсу, уровню артериального давления, ЭКГ (мониторирование сердечного ритма).

Пароксизмальные нарушения сердечного ритма у пожилых и старых больных заслуживают особого внимания и требуют быстрой диагностики и экстренного лечения. Затяжные приступы аритмии у этого контингента больных очень быстро приводят к развитию тяжелой сердечно-сосудистой, коронарной и мозговой недостаточности и являются потенциальными факторами летального исхода. Лечение должно начинаться немедленно после уточнения диагноза по ЭКГ с использованием внутривенного введения высокоактивных антиаритмических препаратов. При желудочковой пароксизмальной тахикардии показано внутривенное введение лидокаина, мекситила или кордарона, а при наджелудочковых аритмиях - изоптина, кордарона, сердечных гликозидов. При всех пароксизмальных тахикардиях или тахиаритмиях целесообразно внутривенное капельное вливание поляризующей смеси. Тяжелое состояние больного, быстрое нарастание недостаточности кровообращения и ухудшение коронарного кровообращения равно как и неэффективность лекарственной терапии являются абсолютными показаниями к электрической дефибрилляции сердца. У больных острым инфарктом миокарда с пароксизмальной аритмией дефибрилляция является основным методом нормализации ритма, так как применение всех антиаритмических препаратов усугубляет артериальную гипотонию и падение сократительной способности ишемизированного миокарда.

При нарушении проводимости (синоаурикулярная, предсердная и атриовентрикулярные блокады, блокады ножек предсердно-желудочкового пучка) лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на лечение основного заболевания, осложнившегося развитием указанных состояний - улучшение коронарного кровообращения при ИБС, противовоспалительная терапия при ревматизме, отмена препаратов, способствующих нарушению проводимости (антиаритмические, сердечные гликозиды и т. д.), назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде (рибоксин, АТФ, анаболические стероиды, витамины и др.).

При выраженной брадикардии (ЧСС менее 40 уд/мин), представляющей реальную угрозу для жизни больного, прибегают к парентеральному введению холинолитиков (атропина сульфат), симпатомиметиков (изопреналин, алупент и др.), а при их неэффективности - к учащающей эндокардиальной стимуляции желудочков либо чреспищеводной стимуляции левого предсердия.

При возникновении синдрома Адамса - Стокса - Морганьи основные усилия должны быть направлены на восстановление эффективной сердечной деятельности. После установления диагноза следует немедленно приступить к проведению непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких, внутривенному введению симпатомиметических препаратов, атропина сульфата, хлорида кальция.

У больных старшего возраста с синдромом слабости синусового узла (синоаурикулярные блокады, синусовая и предсердная экстрасистолия, выраженная брадикардия и другие его клинические проявления) необходимо подходить крайне осторожно к назначению антиаритмических препаратов для профилактики пароксизмальных аритмий, так как при этом возникает угроза асистолии сердца. В этих случаях можно рекомендовать препараты, обладающие антихолинергическим компонентом действия (ритмилен, препараты белладонны).

Большинство известных антиаритмических препаратов относится к числу сильнодействующих. Более того, у отдельных больных они могут вызывать извращенный эффект - усиливать выраженность аритмии. Поэтому недопустимо неконтролируемое лечение антиаритмическими препаратами нарушений сердечного ритма у людей пожилого и старческого возраста.