3.6. Поражения клапанного аппарата сердца

В последние десятилетия среди больных сердечно-сосудистого профиля увеличился удельный вес лиц пожилого и старческого возраста с ревматическим поражением клапанного аппарата сердца. Речь идет о приобретенных в молодые годы пороках, аускультативная симптоматика которых изменяется с возрастом. Это связано с присоединением атеросклеротического процесса и изменением ряда параметров общей и внутрисердечной гемодинамики у лиц старших возрастных групп.

Часто аускультативные "находки" врач объясняет атеросклеротическим поражением сердца, не учитывая возможности перенесенного ранее ревматизма.

Вместе с тем распознавание пороков у лиц старших возрастных групп приобретает принципиальное значение, так как позволяет в ряде случаев связать развитие сердечной недостаточности с активацией ревматизма и, следовательно, внести коррективы в терапию. В этом плане гериатрическая настороженность врача часто позволяет правильно учесть микросимптоматику при перкуссии и аускультации сердца, а применение инструментальных методов исследования помогает объективизировать картину.

Клиническая картина, диагноз. У пожилых и престарелых чаще всего прослушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина, возникновение которого связано с развитием атеросклеротического кардиосклероза. Однако он может быть обусловлен и ревматическим поражением митрального клапана. Возникает необходимость дифференциальной диагностики недостаточности митрального клапана атеросклеротического и ревматического происхождения. Перкуторное исследование сердца при этом малоинформативно, так как даже у здоровых пожилых и старых людей левая граница относительной сердечной тупости смещена влево от среднеключичной линии до 1,5 см. Редко бывает усиленным и верхушечный толчок. Более надежным ориентиром является расширение границы сердечной тупости вверх, особенно если оно сочетается с расширением сердечной тупости влево больше, чем на 1,5 см.

При недостаточности митрального клапана ревматического происхождения, как правило, на фоне ослабленного I тона прослушивается систолический шум, занимающий большую часть систолы. Обычно он убывающий, а I тон на его фоне определяется с трудом. Наличие одинаковой громкости II тона над аортой и легочным стволом у больного пожилого возраста равнозначно акценту его над легочным стволом, так как у пожилого человека всегда акцентирован II тон над аортой.

Фонокардиограмма в значительной степени объективизирует данные аускультации. Так, недостаточность митрального клапана, связанная с ревматическим поражением, часто сопровождается расщеплением I тона за счет выпадения его средней части - клапанного компонента. Систолический шум занимает более ²/₃ систолы, хотя при этом имеет низкую амплитуду. Как правило, шум связан с I тоном и хорошо выражен в подмышечной области. У лиц старших возрастных групп систолический шум хорошо проводится на легочный ствол, а иногда имеет даже большую амплитуду, чем над митральным клапаном. Это объясняется тем, что длительное существование регургитации крови в левое предсердие приводит к выраженной его дилатации и удлинению, что приближает пути обратного заброса крови в предсердие к стандартному месту фиксации микрофона над легочным стволом. Наличие одинаковой амплитуды аортального и легочного компонентов II тона сердца на верхушке или в точке Боткина является признаком, который может указывать на недостаточность митрального клапана, связанную с ревматическим процессом. Если же легочный компонент II тона выше аортального, то обнаруженную недостаточность митрального клапана необходимо считать связанной с ревматизмом, исключив при этом другие патологические состояния, которые могли бы стать причиной гипертензии в малом круге кровообращения (например, хроническое легочное сердце). Ясно, что при максимальной амплитуде II тона над легочным стволом у пожилого человека и других признаках, указывающих на недостаточность митрального клапана, происхождение последней с наибольшей вероятностью связано с ревматизмохм. При этом нужно определить позицию сердца по данным ЭКГ. Так, при повороте его вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед) может наблюдаться усиление II тона над легочным стволом. Ревматический генез недостаточности митрального клапана могут подтвердить и данные рентгенографического исследования (сглаженность талии сердца вследствие расширения легочного конуса и расширения левого ушка, закругленность дуги левого желудочка). При оценке рентгенограммы пожилого человека затруднена однозначная интерпретация расширения тени сердца влево, так как последнее может быть обусловлено как ревматическим пороком, так и атеросклеротическим поражением. Важное значение приобретает выявление суженного ретрокардиального пространства в результате расширения левого предсердия (в первом косом положении), что, как правило, связано с недостаточностью митрального клапана ревматического происхождения.

При атеросклеротическом поражении сердца систолический шум над митральным отверстием по происхождению практически является шумом относительной недостаточности, но нередко он громкий, так как регургитация крови осуществляется на фоне склероза створок митрального клапана. При аускультации I тон ослаблен, II тон всегда акцентуирован на аорте, редко наблюдается его раздвоение (только при блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка). Как правило, систолический шум прослушивается и над аортой, и во многих случаях отличается по тембру от шума на митральном отверстии. На фонокардиограмме при этом обычно регистрируется короткий (не более ¹/₂ систолы) шум, сохраняющий приблизительно одинаковую амплитуду и форму на всех регистрируемых частотах. Последний признак наиболее важен для подтверждения связи шума с атеросклеротическим поражением сердца. Над аортой обычно регистрируется систолический шум более высокой амплитуды, приобретающий иногда форму низкоамплитудного ромба, расположенного в первой половине систолы. При рентгенологическом исследовании определяются уплотнение, расширение восходящей части аорты, развернутость ее дуги, увеличение левого желудочка.

У пожилых и престарелых больных, страдающих ИБС, нередко поражаются папиллярные мышцы, а в результате их функциональной несостоятельности развивается пролапс створок митрального клапана. При этом на фоне ослабленного I тона может прослушиваться систолический шум, возникающий в середине или конце систолы, приближаясь к усиленному II тону. На фонокардиограмме в точке Боткина во второй половине систолы регистрируется чаще всего нарастающий шум, II тон имеет максимальную амплитуду над аортой. При диагностике сочетанного митрального порока у пожилых и старых людей бросается в глаза при осмотре больных их "моложавый" вид, наличие румянца на лице, цианоз губ. Следует отметить важность обнаружения при пальпаторном исследовании области сердца феномена "кошачьего мурлыканья", который может быть важным подспорьем в распознавании стеноза митрального отверстия, особенно афонического, часто наблюдающегося у лиц старших возрастных групп. Необходимо обращать внимание на наличие эпигастральной пульсации. Обычно при митральном пороке с преобладанием стеноза происходит увеличение зоны сердечной тупости вправо и вверх. У пожилых больных, как правило, отмечается выраженное расширение границы относительной сердечной тупости и влево.

Как уже указывалось, сочетанный митральный порок у пожилых и старых людей часто теряет классическую аускультативную картину и становится афоническим - исчезает диастолический шум, а в дальнейшем уменьшается звучность систолического шума. Наличие только негромкого систолического шума при этом часто связывается с атеросклеротическим кардиосклерозом, и порок при отсутствии четких анамнестических сведений не распознается. В диагностике афонического порока важное значение приобретает тщательное изучение анамнеза, данных осмотра, пальпации области сердца и определение границ абсолютной и относительной сердечной тупости, о чем было сказано выше. При уаскультации следует обращать внимание на хлопающий I тон, учитывая, что у пожилых, даже здоровых, людей звучность I тона во всех точках аускультации всегда меньше звучности II тона. Обнаружение акцентуированного и раздвоенного II тона над легочной артерией указывает на наличие порока. Обнаружение щелчка открытия митрального клапана является несомненным признаком стеноза митрального отверстия.

Фонокардиография значительно расширяет возможности диагностики афонических пороков. Даже при отсутствии шумов обнаружение высокоамплитудного, укороченного I тона, раздвоенного II тона с усиленным пульмональным компонентом, щелчка открытия митрального клапана, удлиненного интервала Q-I тон (больше 0,06 с) позволяет установить наличие стеноза митрального отверстия. Наличие правограммы или неотклоненной электрической оси сердца, "митральных" зубцов Р, а при мерцательной аритмии крупных волн мерцания может быть важным подспорьем в распознавании афонического порока. При рентгенологическом исследовании у пожилых и старых больных не всегда обнаруживаются типичные признаки порока, поэтому для выявления их требуется исследование тени сердца в боковых проекциях с контрастированием пищевода (расширение левого и правого предсердий, правого желудочка).

Часто у пожилых и престарелых обнаруживается громкий систолический шум на аорте, который может быть отражением атеросклеротического поражения аорты (шум изгнания крови) или признаком стеноза аорты. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что стеноз аорты сопровождается очень громким систолическим шумом над аортой, занимающим всю систолу и проводящимся во все точки аускультации, II тон при этом значительно ослаблен или не прослушивается. При атеросклеротическом поражении аорты систолический шум над ней в основном выражен в начале систолы, II тон над аортой акцентуирован. На фонокардиограмме при стенозе аорты регистрируется ромбовидный шум большой амплитуды, с трудом определяется II тон. На электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки левого желудочка; на рентгенограмме - аортальная конфигурация сердца.

Недостаточность аортального клапана у пожилых и престарелых встречается редко. Нужно помнить о возможности появления протодиастолического шума над аортой у старых больных при резком расширении восходящего отдела аорты и возникновении относительной недостаточности клапана. Отличительной особенностью атеросклеротической недостаточности аортального клапана является хорошая выраженность II тона над аортой.

Лечение. Как и в молодом возрасте, необходимо лечение ревматизма в период его активации (антимикробная, антивоспалительная терапия). Учитывая малую активность процесса у пожилых больных, редко приходится назначать глюкокортикостероиды, тем более что с увеличением возраста возрастает риск осложнений (повышение артериального давления, уровня глюкозы крови, развитие язвенного поражения желудочно-кишечного тракта). Нестероидные противовоспалительные средства назначают в минимальных суточных дозах с учетом возрастных изменений желудочно-кишечного тракта, увеличивающих риск развития гастралгий, язвенных изменений и кровотечений. При возрастном снижении детоксицирующей функции печени, выделительной способности почек удлиняется период полувыведения лекарственных веществ, что ведет к быстрому развитию интоксикации. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты не более 3,0 г. Применение пиразолоновых производных ограничено (задержка жидкости). С успехом применяются oпроизводные фенилпропионовой кислоты - ибупрофен в суточной дозе 0,4-0,6 г; напроксен (напросин) 0,5 г в сутки; фенилуксусной кислоты - вольтарен 0,075 г в сутки; индолуксусной кислоты-индометацин (метиндол) до 0,1 г в сутки. Последний можно вводить в виде ректальных свечей по 0,05 г 2 раза в сутки, избегая таким образом раздражения желудка.

При назначении сердечных гликозидов необходим строго индивидуальный подход, ориентировочно доза их должна быть в 2 раза меньше, чем в молодом возрасте. Показана витаминотерапия. Применение анаболических стероидов - метандростенолон (неробол) 0,005 г в сутки - возможно при отсутствии неопластических процессов (аденома простаты и др.). При назначении мочегонных средств обязательно подключение антагонистов альдостерона - спиронолактон (верошпирон) 0,075 г в сутки.