5.3. Болезни желудка

5.3.1. Хронический гастрит

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является хронический гастрит, который представляет своеобразный прогрессирующий воспалительный процесс, поражающий слизистую и подслизистую оболочки с развитием структурных и функциональных изменений секреторных клеток и желез. Это приводит к прогрессирующему уменьшению количества желез и секреторных клеток в них, а также появлению чужеродных для желез желудка клеток, продуцирующих слизь.

Хронический гастрит - полиэтиологическое заболевание, может развиваться самостоятельно или осложнять ряд заболеваний (холецистит, колит и др.). Из экзогенных причин основными являются: нарушение режима питания, переедание, систематическое употребление очень горячей или холодной пищи, плохое пережевывание пищи, употребление алкоголя, курение. Среди эндогенных причин выделяют нарушения в системе нейрогуморальной регуляции, дуоденогастральный рефлюкс, хронические воспалительные заболевания других органов. Патогенез хронического гастрита включает нарушение процессов дифференциации и размножения ростковых элементов, что приводит к сочетанию атрофии и метаплазии клеток слизистой оболочки желудка. Независимо от этиологии и патогенеза заболевание проявляется, как правило, различной степенью морфологических изменений слизистой оболочки и секреторной недостаточностью. При этом у людей старшего возраста увеличивается частота распространенного атрофического гастрита с ахлоргидрией и ахилией (до 40-60%).

Клиническая картина, диагноз. Как обострение хронического гастрита, так и острый гастрит проявляются синдромом желудочного дискомфорта с тошнотой, рвотой, отрыжкой воздухом или съеденной накануне пищей, чувством полноты и тяжести в эпигастральной области, где преимущественно локализуются и боли. При этом нередко ухудшается общее самочувствие больного, может развиваться сердечно-сосудистая недостаточность, что требует дифференциации с гастралгической формой инфаркта миокарда, острой язвой и приступом холецистопанкреатита. Таким больным рекомендуется проведение контрольной ЭКГ.

Диагноз представляет значительные трудности из-за часто встречающегося латентного течения, отсутствия специфических симптомов и в основном базируется на комплексе данных анамнеза, функционального состояния секреторного аппарата желудка, морфологии слизистой оболочки, рентгенологических, цитологических, гастроскопических исследований. Почти постоянно хроническому гастриту сопутствуют диспепсические нарушения (отрыжка, изжога, тошнота, периодическая рвота, чувство тяжести в эпигастрии), выраженность которых зависит от фазы заболевания (обострения или ремиссии). При этом наиболее патогномоничными признаками хронического гастрита у людей старшего возраста являются отсутствие (несмотря на значительную продолжительность заболевания) выраженного ухудшения самочувствия, значительной потери массы тела, волнообразный характер течения, преобладание диспепсического синдрома над болевым и наличие секреторной недостаточности желудка. Окончательный диагноз ставится по результатам гистологических исследований биоптатов слизистой оболочки желудка. Однако определить, является ли хронический гастрит первичным заболеванием или осложнением других заболеваний, нередко не представляется возможным.

Лечение хронического гастрита предусматривает организацию правильного режима питания (пища должна приниматься небольшими порциями 4-5 раз в день в теплом виде, содержать нормальное количество поваренной соли, повышенное количество витаминов). В зависимости от степени секреторной недостаточности целесообразно назначать заместительную терапию (желудочный сок, ацидин-пепсин, панкреатин, панзинорм, фестал и др.). Медикаментозная терапия должна быть направлена на подавление воспалительного процесса, улучшение трофики слизистой оболочки желудка, повышение ее защитных и репаративных возможностей, улучшение обменных процессов.

Лечение острого гастрита и обострения хронического в первую очередь предусматривает коррекцию гомеостаза, соблюдение щадящей диеты (первые 1-2 дня целесообразно воздержаться от приема пищи) с достаточным потреблением жидкости. Назначают противовоспалительные, антигистаминные, антиспастические средства (но-шпа), средства для нормализации двигательной функции желудочно-кишечного тракта (церукал), поливитамины, препараты, улучшающие трофику слизистой оболочки, и ферментные препараты.

5.3.2. Язвенная болезнь

Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта слизистой оболочки в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие нарушения общих и местных механизмов нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы и трофики слизистой оболочки. Язвенные поражения у людей пожилого и старческого возраста принято разделять на: а) язвенную болезнь, возникшую в молодом и среднем возрасте и длительно существующую ("старая" язвенная болезнь); б) язвенную болезнь, развившуюся в пожилом или старческом возрасте ("поздняя" язвенная болезнь) и в) "старческие язвы", являющиеся по сути симптоматическими язвами при хронических заболеваниях системы кровообращения, дыхательной системы, длительном приеме целого ряда медикаментозных препаратов (сердечные гликозиды, препараты раувольфии и др.).

Этиология и патогенез "старой" и "поздней" язвенной болезни одинаковы и сводятся к нарушению соотношений между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако если у людей молодого возраста нарушение взаимоотношения проявляется сдвигом в сторону усиления агрессивности желудочного сока, то у людей старшего возраста в большей степени ослабляются защитные факторы (снижаются с возрастом регенераторные возможности эпителиальных клеток, нарушается кровоснабжение, изменяется слизистая оболочка желудка вследствие длительно существующего хронического гастрита, который у людей старшего возраста выявляется почти у 100% больных язвенной болезнью. Сказывается влияние длительного курения, употребления алкоголя, приема медикаментозных препаратов и т. п.). Все это, вероятно, способствует повышению частоты локализации язвенного дефекта в желудке (в пожилом и старческом возрасте язва в желудке локализуется соответственно в 1,7 и 3 раза выше, чем в двенадцатиперстной кишке).

Клиническая картина, диагноз. Симптоматика "старой" язвенной болезни не имеет существенных возрастных отличий и зависит от локализации язвенного дефекта, однако вследствие длительности заболевания, наличия рубцовой деформации, перигастрита и перидуоденита у людей старшего возраста могут изменяться характер и локализация болей, реже выявляться четкая сезонность обострений и чаще встречаться постоянно прогрессирующий тип течения заболевания с более продолжительными периодами обострения. На клиническое течение "старой" язвенной болезни может наслаиваться клиника сопутствующего поражения поджелудочной железы, желчного пузыря. "Старая" язвенная болезнь протекает нередко на фоне сниженной желудочной секреции, что обусловлено сочетанием с хроническим гастритом и имеет значение при назначении патогенетической терапии. Следует отметить, что сроки рубцевания язвенного дефекта у пожилых и старых людей удлиняются.

"Поздняя" язвенная болезнь у пожилых и старых людей имеет ряд особенностей. Боль обычно умеренная, часто имеет постоянный характер и не зависит от приема пищи. Локализация боли весьма разнообразна и часто нетипична, нередко в эпигастральной области, под мечевидным отростком, за грудиной с иррадиацией в спину, левую руку, область сердца, правое или левое подреберье. В ряде случаев болевой синдром полностью отсутствует и основным, а иногда и единственным симптомом такой скрыто протекающей болезни может быть обильное кровотечение. У больных пожилого и старческого возраста отмечено преобладание диспепсического синдрома над болевым. Почти у 50% лиц старшего возраста язвенная болезнь сопровождается скрытым кровотечением. Профузное кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни у пожилых и старых людей и обусловлено атеросклеротическим поражением эрозированного сосуда, стенки которого уплотнены, что приводит к нарушению сократительной способности и затруднению ретракции. Кровотечение нередко сочетается с перфорацией.

"Позднюю" язвенную болезнь у пожилых и старых людей в основном определяют на основании данных инструментального исследования, так как анамнез и физикальное обследование обычно малоинформативны. Рекомендуется проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования, так как эти методы дополняют друг друга и подтверждают правильность диагноза. При этом эндоскопии должна предшествовать рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, которая позволяет выявить абсолютные и относительные противопоказания к введению эндоскопа. Язвенный дефект при "поздней" язвенной болезни обычно располагается в верхней части желудка и по размерам может колебаться от одного до нескольких сантиметров. Иногда выявляется несколько язв или их сочетание с эрозиями слизистой оболочки желудка.

"Старческие" язвы обычно больше по площади, но неглубокие, с четкими контурами, умеренно выраженным инфильтративным валом и некротическим налетом на дне. Для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка важнейшее значение имеет гистологическое исследование биоптатов слизистои оболочки, которые берут как с краев язвы, так и со дна.

Лечение язвенной болезни у пожилых и старых людей не имеет принципиальных отличий от лечения этого заболевания У молодых людей. Однако при назначении медикаментозной терапии должны учитываться особенности патогенеза заболевания. Так, холинолитики целесообразно заменять спазмолитиками (папаверин, но-шпа, галидор), показано включение регуляторов двигательной функции желудочно-кишечного тракта (церукал, реглан), препаратов, повышающих репаративные способности слизистой оболочки (метилурацил, солкосерил, поливитамины и др.). При сохраненной кислотообразующей функции желудка наряду с антацидами (лучше невсасывающимися - алмагель, фосфолюгель) целесообразно назначать и препараты, подавляющие продукцию соляной кислоты (предпочтительно использовать блокаторы H₂-рецепторов гистамина - циметидин, тагамет, гистодил). Учитывая возрастное повышение чувствительности рецепторов секреторных клеток желудка к гистамину, указанные препараты необходимо принимать в течение 2-3 мес с постепенным снижением дозы после рубцевания язвы. В комплекс противоязвенной терапии включают также физиотерапевтические процедуры, психотерапевтические воздействия, лечебную гимнастику, а также мероприятия и средства, направленные на лечение сопутствующих заболеваний. Эндоскопический контроль проведенного лечения осуществляется через 4-5 нед. При этом, даже при быстрорубцующейся язве желудка рекомендуют проведение гастробиопсии из области рубца, что позволяет в некоторых случаях диагностировать ранний рак желудка и провести своевременное оперативное вмешательство. Малигнизация дуоденальных язв встречается чрезвычайно редко. Целесообразность хирургического лечения язвенной болезни определяется совместно терапевтом и хирургом с учетом показаний и противопоказаний. При этом необходимо учитывать возможность частого развития у людей старшего возраста разнообразных послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбоэмболии, сердечно-сосудистая недостаточность и др.). Это требует проведения комплексной предоперационной подготовки и правильного ведения послеоперационного периода. Санаторно-курортное лечение желательно проводить на курортах местного значения с учетом сопутствующих заболеваний.

5.3.3. Рак желудка

Наиболее часто встречается в возрасте 40-70 лет; мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. С возрастом эти различия снижаются. Отмечено частое сочетание рака желудка с определенными заболеваниями, частота которых с возрастом увеличивается. (хронический атрофический гастрит с перестройкой слизистой оболочки желудка, полипоз и язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия).

Клиническая картина, диагноз. Зависит от характера роста опухоли и ее локализации. Медленнее растут экзофитные опухоли, более быстро эндофитно-язвенные. Величина опухоли не говорит о ее стадии, так как у людей пожилого и старческого возраста опухолевый процесс прогрессирует медленнее и метастазирование наступает позже. Из форм клинического течения рака желудка у людей старшего возраста чаще встречаются диспепсическая, анемическая, кахектическая и геморрагическая. Среди основных жалоб выделяют снижение аппетита вплоть до полного отвращения к пище, быструю насыщаемость, явления желудочного дискомфорта, вздутие кишечника после еды, рвоту с большим количеством жидкости и пищи, что может приводить к обезвоживанию и гипохлоремической азотемии, боли в животе. Однако диспепсические нарушения выявляются обычно уже в позднем периоде роста опухоли. Исходя из этого в первую очередь необходимо обращать внимание на наличие косвенных признаков, что нередко позволяет заподозрить и диагностировать рак желудка на ранних этапах развития. Нередко первым и почти единственным проявлением болезни у пожилых и старых людей может быть снижение массы тела, гипохромная анемия. Онкологическая настороженность требует диспансерного наблюдения с ежегодным осмотром людей старше 60 лет с предраковыми заболеваниями, проведения гастробиопсии (особенно при наличии язвенного дефекта), профилактической полипэктомии.

Диагноз представляет трудности в связи с более частой,чем у людей зрелого возраста, бессимптомностью и разнообразием клинических проявлений. Решающую роль в диагностике рака желудка играют данные рентгенологического исследования, гастроскопии с прицельной биопсией, цитологическое исследование промывных вод желудка.

Лечение. Радикальным лечением является хирургическое. Однако частое сочетание рака с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхательного аппарата ограничивает возможности хирургического лечения и тогда проводится симптоматическая терапия.