5.4. Болезни печени и желчевыводящих путей

5.4.1. Острый вирусный гепатит

Среди заболеваний печени острый вирусный гепатит у людей пожилого и старческого возраста встречается относительно редко. При этом чаще диагностируется сывороточный гепатит (возбудитель - вирус типа B - HBV). Особенностью течения острого вирусного гепатита является значительное увеличение продолжительности всех периодов заболевания, при этом- несколько повышаются показатели функционального состояния печени, иногда увеличивается селезенка, прогрессирует ухудшение общего состояния. Все это обусловливает диагностические трудности и требует тщательной дифференциальной диагностики с циррозом и опухолью печени.

5.4.2. Хронический гепатит

У людей старших возрастных групп хронический гепатит встречается часто, возникая, как правило, в зрелом или среднем возрасте, и может проявляться активной или персистирующей формами.

Клиническая картина, диагноз. Активный хронический гепатит у людей старшего возраста протекает более тяжело, чем у молодых людей, сопровождается значительными нарушениями функции печени и в 10% случаев переходит в цирроз печени. Течение хронического персистнрующего гепатита у пожилых и старых людей более доброкачественное, с длительным периодом ремиссии. Обострение часто развивается после нарушения диеты, переедания, употребления алкоголя. При этом развивается общая слабость, быстрая утомляемость, снижается аппетит, появляются вздутие живота, тошнота, отрыжка и боли в области печени. Больные хроническим гепатитом обычно пониженного питания с субиктеричностью склер и кожи. Печень, как правило, умеренно увеличена и уплотнена. Вследствие уменьшения выделения билирубина кал имеет светло-коричневый цвет.

Диагностика не имеет возрастных различий и базируется на данных биохимических исследований (снижение общего количества белка, положительные сулемовая и тимоловая пробы, повышение уровня липидов, билирубина в крови, повышение активности ферментов крови - АлАТ, АсАТ и др.), а также на результатах гистологического исследования биоптатов печени. У людей старшего возраста значительно чаще, чем у молодых людей, выявляются телеангиэктазии.

Лечение. Не имеет возрастных различий, включает рациональный режим питания, труда и отдыха, лечение сопутствующих заболеваний. Показаны препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток (поливитамины, эссенцнале, легалон), дренаж желчевыводящих путей.

5.4.3. Болезни желчного пузыря

Болезни желчного пузыря наиболее часто встречаются у людей пожилого и старческого возраста, причем женщины болеют в; 3 раза чаще, чем мужчины. Примерно в 90% случаев основной причиной острого холецистита у пожилых и старых людей является желчнокаменная болезнь.

Клиническая картина, диагноз острого или обострения хронического холецистита. Характерны приступы болей в правом подреберье с нарастающим ухудшением общего состояния. У пожилых и старых людей болевой синдром нередко имеет слабую выраженность, что является одной из причин поздней обращаемости. Снижение общей иммунобиологической реактивности у людей старшего возраста обусловливает нечеткость местной симптоматики, быстрое распространение воспалительного процесса и развитие эмпиемы и гангрены желчного пузыря, перфорацию его стенки с последующим желчным перитонитом, поддиафрагмальным абсцессом, панкреатитом и другими осложнениями. Необходимо помнить, что у людей старшего возраста выраженность клинических проявлений не всегда соответствует патоморфологическим воспалительным изменениям желчного пузыря. Нередко при сглаженности клинических симптомов и довольно хорошем общем состоянии имеют место выраженные воспалительные изменения в пузыре и желчных протоках. Острый холецистит или обострение хронического холецистита могут сопровождаться обострением хронической ИБС, развитием инфаркта миокарда и острого панкреатита. Вопрос о тактике лечебных мероприятий обычно решается хирургом и терапевтом совместно.

Клиническая картина, диагноз отличаются разнообразием и зависят от формы и периода заболевания, наличия или отсутствия камней в желчном пузыре, осложнении. При латентной форме хронического холецистита люди старшего возраста нередко считают себя практически здоровыми, а имеющийся часто дискомфорт, усиливающийся при погрешностях в диете, объясняют возрастными изменениями пищеварительной системы. Выявление в таких случаях камней в желчном пузыре расценивается как находка. Развившаяся желтуха нередко бывает первым симптомом, свидетельствующим об обтурации общего желчного протока. При этом обычно камень застревает в устье общего желчного протока, в области сфинктера. Однако желтуха может быть следствием отека слизистой оболочки желчевыводящего канала, отека или опухоли головки поджелудочной железы. Ремиттирующий тип механической желтухи позволяет предположить наличие так называемого вентильного камня. Решающими в диагностике хронического холецистита являются результаты исследования дуоденального зондирования, контрастной холецистографии, ультразвукового исследования.

Лечение. В первую очередь необходимо купировать болевой синдром путем введения атропина, ношпы, папаверина в сочетании с баралгином, анальгином, сульфатом магния или новокаином (внутривенно) и антигистаминовыми препаратами (димедролом, пипольфеном, супрастином). В дальнейшем подключают антибактериальную терапию. Пенициллин, метициллин, оксациллин целесообразно сочетать с антибиотиками широкого спектра действия - окситетрациклином, тетрациклином, эритромицином, ристомицином и др. Антибиотики желательно назначать с учетом чувствительности к ним высеваемой микрофлоры. При отсутствии противопоказаний назначают препараты холеретического (аллохол, холензим, оксафенамид и др.) и холекинетического (магния сульфат, яичные желтки, олеметин и др.) действия, что способствует дренированию желчного пузыря и выводных протоков. Однако холекинетики при наличии камней в желчном пузыре необходимо назначать с осторожностью. В этих случаях показаны препараты спазмолитического действия (атропин, папаверин, галидор, но-шпа). В период ремиссии хронического холецистита показано применение настоя трав ромашки, зверобоя, бессмертника, кукурузных рылец, мяты перечной в сочетании с отваром шиповника. Целесообразно проводить слепые зондирования.