5.5. Болезни поджелудочной железы

5.5.1. Острый панкреатит

Острый панкреатит - довольно частое заболевание у пожилых и старых людей. Развитию его способствуют возрастные изменения поджелудочной железы и ее выводных протоков, наличие заболеваний желчевыводящих путей, что приводит к внутрипрогоковой гипертензии, застою панкреатического секрета в железе, повреждению ацинозных клеток и активации ферментов непосредственно в железе, развитию асептического воспалительного процесса и некроза. Следует отметить частое (от 60 до 80% случаев) сочетание холецистита и панкреатита, что нередко обосновывает постановку диагноза холецистопанкреатита.

Клиническая картина, диагноз. Клиника острого панкреатита не имеет существенных возрастных отличий, однако интенсивность болевого синдрома у пожилых и старых людей менее высокая, чем у людей молодого возраста, тогда как рвота более упорная и не облегчает состояния. Неукротимая рвота является одним из механизмов обезвоживания организма, уменьшения объема циркулирующей крови, развития множественных тромбоэмболий, коллапса и шока. У пожилых и старых людей, как правило, острому панкреатиту сопутствуют парез кишечника, развитие сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности. У людей старшего возраста чаще чем у молодых (около 5-10% случаев), встречаются и безболевые формы острого панкреатита. Тем не менее серозный панкреатит у них чаще переходит в некротический и гнойный.

Диагностика весьма затруднительна и базируется на динамике лабораторных исследований (амилаза в крови и моче, лейкоцитоз, СОЭ, С-реактивный белок, уровень глюкозы в крови и моче), а также на результатах ультразвукового исследования поджелудочной железы. Острый панкреатит необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда, прободной язвы, острого перитонита, кишечной непроходимости. При развитии приступа болей в животе у пожилых и старых людей всегда необходимо помнить о возможном остром панкреатите.

Лечение. Эффект от консервативного лечения зависит от характера и обширности поражения поджелудочной железы и быстроты проведения терапевтических мероприятий, включающих постельный режим, голод (2-5 дней), холод на живот, парентеральное введение медикаментозных препаратов, направленных на купирование болей, спазма выводных протоков, отека поджелудочной железы, улучшение ее кровоснабжения, подавление активности панкреатических ферментов, борьбу с интоксикацией, обезвоживанием организма и осложнениями. Показано также назначение сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Целесообразно поставить кишечный зонд (через нос) и ректальную газоотводную трубку. Необходимо контролировать потерю жидкости и проводить коррекцию гомеостаза. Хирургическое лечение в старшем и пожилом возрасте проводится по жизненным показаниям (развитие грозных осложнений, неэффективность консервативной терапии). Летальный исход при остром панкреатите среди людей старшего возраста очень высокий.

5.5.2. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит развивается у пожилых людей реже, чем у молодых; чаще он является первичным. Одной из основных причин развития хронического панкреатита является патология печени и желчевыводящих путей. Заболевание нередко возникает после холецистэктомии. В патогенезе хронического панкреатита основное значение имеет внутриорганная активация ферментов, что приводит к повреждению ацинозных клеток, их гибели с последующим замещением соединительной и жировой тканью. Однако этот процесс развивается медленно, поражает не столь обширные участки, как при остром панкреатите. Каждое последующее обострение обычно проявляется с меньшим болевым синдромом и более выраженными диспепсическими нарушениями, что является следствием все возрастающей внешнесекреторной недостаточности.

Клиническая картина, диагноз. У людей старшего возраста встречается преимущественно латентная форма, реже хронический рецидивирующий панкреатит и совсем редко - панкреатит с постоянным болевым синдромом. При латентной форме боли обычно тупые, ноющего характера, локализуются в эпигастральной области, левом подреберье и возникают, как правило, при переедании, нарушении диеты, употреблении алкоголя. При этом характерно наличие большого количества кашицеобразного, сероватого, зловонного, "жирного" кала с высоким содержанием непереваренных мышечных волокон, капель жира и крахмальных зерен, что является проявлением недостаточности внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы.

При хроническом рецидивирующем панкреатите клиническая картина по характеру не имеет возрастных различий, однако интенсивность болевого синдрома у людей старшего возраста менее выражена и обострение, как правило, обусловлено погрешностями диеты, употреблением жирной пищи, алкоголя, физическим перенапряжением.

Диагноз базируется на результатах биохимических исследований крови, ультразвукового и рентгеноконтрастных методов исследования. Значимость данных исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы (секретин-панкреозиминовый тест) с возрастом снижается.

Лечение. Необходимо организовать правильное питание (снижение калорийности, дробность питания, ограничение животных жиров, жареных и острых блюд) и прием ферментных препаратов (панзинорм, фестал, дигестал, панкурмен и др.). Показано курсовое лечение препаратами с липотропным действием (липокаин, метионин, эссенциале), витаминами группы B, PP. Больным с пониженным питанием показаны препараты анаболического действия (ретаболил, нероболил и др.). При обострении заболевания проводится весь перечень мероприятий, как и при остром панкреатите.

5.5.3. Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы наиболее часто встречается в возрасте после 50 лег, причем мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболевание развивается чаще у лиц с предшествующим хроническим панкреатитом, что в значительной мере затрудняет раннюю диагностику. Однако у лиц старшего возраста рост опухоли более медленный и более поздно происходит метастазирование. v

Клиническая картина, диагноз. Наиболее ранними проявлениями рака поджелудочной железы являются боль, диспепсические нарушения, потеря массы тела. При наличии этой триады симптомов у пожилого или старого человека всегда необходимо думать о возможном раковом процессе. Боли обычно не зависят от приема пищи, но усиливаются при лежании на спине. По мере роста опухоли головки поджелудочной железы, где она чаще всего локализуется, развивается желтуха. Иногда желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока, может быть первым симптомом заболевания. При локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы часто наблюдаются мигрирующие тромбозы периферических сосудов, нарушение углеводного обмена. Гипергликемия также может быть первым симптомом ракового поражения. При прорастании опухоли в соседние органы или метастазировании клиническая картина дополняется симптомами поражения соответствующих органов.

Диагностика у людей пожилого и старческого возраста всегда очень затруднительная, особенно на ранних стадиях развития. Нарастание болей, прогрессирующая потеря массы тела, присоединяющаяся желтуха, ухудшающееся общее состояние требуют особой настороженности врача и проведения тщательного обследования. Помимо общеклинических и биохимических исследований, наиболее важную информацию можно получить при рентгеноконтрастном исследовании протоков поджелудочной железы (ретроградная панкреатография), ее сосудистой сети (ангиография), ультразвуковом исследовании органов гепатобилпарной системы, компьютерной томографии. Иногда применяют пункционную биопсию поджелудочной железы и диагностическую лапаротомию.

Лечение. Основным и наиболее эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство с панкреатэктомией. Однако послеоперационная летальность у людей старшего возраста очень высокая, а 5-летняя выживаемость составляет менее 5%.