7.3. Лейкозы

В структуре заболеваний системы крови у лиц пожилого и старческого возраста лейкозы составляют около 55% и занимают по частоте первое место. Наиболее распространены хронический лимфолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, реже - острый лейкоз.

7.3.1. Острый лейкоз

В последние годы отмечается увеличение числа больных острым лейкозом среди лиц старше 60 лет.

Клиническая картина, диагноз. Течение острого лейкоза у пожилых и старых людей отличается определенным своеобразием, потому что процесс развивается на фоне уже измененных органов и тканей (предшествующая патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.). У этих больных на первый план выступают жалобы на одышку, сердцебиение, общую слабость, кровоточивость. Геморрагический синдром отличается большей тяжестью: кроме наружных геморрагий, наблюдаются кровоизлияния во внутренние органы. Увеличение лимфатических узлов, селезенки отмечается редко. Заболевание часто осложняется различными инфекционными процессами - пневмонией, сепсисом, язвенно-некротической ангиной и др. Анемия и тромбоцитопения обычно значительно выражены. Лейкоцитоз не достигает высоких цифр; почти у половины больных наблюдается лейкопения. У лиц пожилого и старческого возраста преобладают миелоидные формы острого лейкоза. Острый лимфобластный лейкоз встречается реже, протекает значительно легче, лучше поддается лечению, чем острый миелобластный лейкоз. У пожилых чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, встречается малопроцентная форма острого лейкоза, протекающая сравнительно спокойно с медленно прогрессирующими гематологическими сдвигами: содержание властных клеток в периферической крови и костном мозге не превышает 20%.

Лечение. Практически не отличается от лечения лиц молодого и среднего возраста, т. е. направлено на искоренение лейкозного клона, но с учетом особенностей, свойственных пожилым людям, их реакций на лекарственные препараты. Следует помнить о замедленной эвакуации лекарственных веществ из желудка в кишечник, возможности кумуляции лекарственных средств, повышении чувствительности организма к ним в старости. Последнее обусловлено изменением способности белков крови связываться с лекарственными препаратами в результате уменьшения с возрастом содержания альбумина. Это особенно касается цитостатических средств и глюкокортикоидов, применение которых у пожилых и старых людей чаще, чем в молодом возрасте, нарушает сердечно-сосудистую деятельность, повышает артериальное давление, приводит к развитию стероидного диабета, бессимптомных язв в желудочно-кишечном тракте, остеопороза, гипокалиемии. Учитывая эти особенности, а также неполноценность метаболизма лекарственных веществ в печени и нарушение экскреторной функции почек у этих больных, начинать цитостатическую терапию следует с ¹/₂ или ²/₃ рекомендуемых доз, с последующим регулированием дозировки в зависимости от переносимости препарата и клинического эффекта. Необходимо также учитывать, что фаза медикаментозного угнетения кроветворения у пожилых и старых людей бывает более глубокой и продолжительной по сравнению с таковой у больных молодого и зрелого возраста.

Лечение целесообразно начинать с применения одного (меркаптопурин, циклофосфан, цитозар) или двух цитостатических препаратов (меркаптопурин+метотрексат, меркаптопурин+циклофосфан, меркаптопурин+винкристин и др.) в комплексе с невысокими дозами преднизолона (0,3-0,5 мг/кг). При быстро прогрессирующих формах заболевания, высоком лейкоцитозе назначают схемы из 4-5 препаратов: ВАМП (винкристин, метотрексат, меркаптопурин, преднизолон); ЦАМП (те же препараты, что в схеме ВАМП, только винкристин заменен циклофосфаном); АВАМП (схема ВАМП+цитозар). При нейролейкозе показаны интралюмбальные введения метотрексата или цитозара. Важное значение имеет симптоматическая терапия, направленная на купирование кровоточивости, анемии и вторичной инфекции (переливание эритроцитной и тромбоцитной массы, кровоостанавливающие средства, антибиотики, дезинтоксикационные мероприятия).

Лечение больных с малопроцентной формой острого лейкоза следует проводить очень осторожно, вначале применять симптоматические средства, затем, по мере прогрессирования процесса, назначать малые дозы цитостатиков.

7.3.2. Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль лимфоидной ткани, субстратом которой являются морфологически зрелые лимфоциты, в основном В-популяции (B-форма). Редкие варианты представлены T-лимфоцитами (T-форма). Хроническим лимфолейкозом болеют преимущественно лица пожилого возраста, чаще мужчины.

Клиническая картина, диагноз. Болезнь характеризуется лимфоидной пролиферацией в костном мозге, лимфоузлах, селезенке и печени, которые по мере прогрессирования процесса увеличиваются до больших размеров, нередко поражается кожа. При исследовании периферической крови определяется лейкоцитоз за счет зрелых лимфоцитов, клетки лейколиза (Боткина - Гумпрехта). Количество эритроцитов, тромбоцитов в начальной стадии заболевания в пределах нормы, в развернутой и терминальной стадии, а также при аутоиммунных конфликтах развиваются анемия и тромбоцитопения. Лимфоциты функционально неполноценны. Ослабление иммунитета проявляется частыми инфекционными осложнениями. По течению различают два варианта хронического лимфолейкоза-доброкачественный (медленнотекущий) и злокачественный (быстропрогрессирующий), и три стадии - начальную, развернутую и терминальную. В пожилом возрасте чаще наблюдается доброкачественный вариант. Четкое различие в клинической картине между T- и B-формами заболевания отсутствует.

Лечение. В начальной стадии - выжидательная тактика, специального лечения не требуется. При ухудшении состояния (продолжающееся увеличение размеров лимфоузлов, рост количества лейкоцитов) показана первично-сдерживающая терапия хлорбутином по 6-10 мг внутрь или циклофосфаном по 200- 300 мг внутримышечно 1 раз в 7-10 дней. В развернутой стадии назначают курсовую химиотерапию этими же препаратами, а также лофеналом, винбластином, дегранолом и их комбинациями (схемы ВАМП, ЦАМП, ЦОП - циклофосфан, винкри- стин, преднизолон). При значительном увеличении лимфатических узлов, селезенки показана лучевая терапия. По окончании курсового лечения проводится поддерживающая терапия одним из вышеуказанных препаратов. При развитии инфекционных осложнений назначают антибиотики, γ-глобулин, антистафило- кокковую плазму, иммунокорректоры - тималин, левамизол.

7.3.3. Хронический миелолейкоз

Миелолейкоз представляет собой опухоль, развивающуюся из клеток - предшественников миелопоэза, сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых форм. При этом нарушаются не только гранулопоэз, но и эритро- и мегакариоцитопоэз. В течении заболевания можно выделить три стадии: начальную, развернутую (доброкачественную, моноклоновую) и терминальную (злокачественную, поликлоновую). Заболевание чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста. После 60 лет у многих больных заболевание протекает доброкачественно, количество лейкоцитов нарастает медленно, отмечается хорошая чувствительность к малым дозам миелосана.

Клиническая картина, диагноз. В развернутой стадии наблюдаются увеличение селезенки, печени, в крови-лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов, эозинофильно-базофильная ассоциация. Количество эритроцитов и тромбоцитов вначале может быть увеличено, затем развиваются анемия и тромбоцитопения. В начальной стадии в пожилом и старческом возрасте заболевание следует дифференцировать от лейкемоидной реакции на рак. В стадии бластного криза заболевание протекает как острый лейкоз.

Лечение. Проводится по той же схеме, что и при хроническом лимфолейкозе: первично-сдерживающая, курсовая и поддерживающая терапия. В качестве цитостатических средств применяют миелосан, миелобромол, допан; при бластном кризе осуществляется лечебная тактика, разработанная для больных острым лейкозом.

7.3.4. Хронический моноцитарный лейкоз

Хронический моноцитарный лейкоз встречается преимущественно в пожилом возрасте.

Клиническая картина, диагноз. По клиническим проявлениям этот вид лейкоза близок к хроническому миелолейкозу. Отличается доброкачественным течением. Основными признаками являются упорный моноцитоз (до 20-40%) в периферической крови, полиморфно-клеточная гиперплазия костного мозга в трепанате с диффузным разрастанием элементов моноцитарного ряда и увеличение в крови и моче лизоцима. По мере прогрессирования заболевания развиваются анемия и тромбоцитопения увеличивается селезенка. В связи с тем что моноцитоз может быть реактивным и наблюдаться при туберкулезе и опухолях, необходимо проводить дифференциальный диагноз с этими заболеваниями.

Лечение. До терминальной стадии цитостатическая терапия обычно не проводится. При развитии анемии переливают эритроцитную массу; при появлении тромбоцитопении с геморрагическим синдромом применяют небольшие дозы глюкокортикоидов. В терминальной стадии терапия проводится как при остром лейкозе.