8.3. Сахарный диабет

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. В последние десятилетия отмечается увеличение заболеваемости сахарным диабетом, что связывают с повышением психоэмоциональных, пищевых и других нагрузок, значительным увеличением числа пожилых и старых людей, которые чаще других страдают этой болезнью, широким распространением ожирения, улучшением диагностики, увеличением продолжительности жизни людей с этим заболеванием и др. В промышленно развитых странах сахарным диабетом страдают 0,8-4% всего населения. С возрастом частота заболевания растет, так как надежность функционирования системы регулирования инсулиновой обеспеченности в старости снижается, развивается скрытая инсулиновая недостаточность, приводящая к более частому возникновению диабета у пожилых людей. Так, среди лиц в возрасте 40-60 лет сахарный диабет встречается в 4,5% случаев, а старше 65 лет - в 7% случаев. Истинная заболеваемость диабетом в 2 раза выше зарегистрированной, что объясняется большим распространением его скрытых (латентных) форм.

Непосредственной причиной развития сахарного диабета является первичная или вторичная недостаточность инсулина.

Причиной первичной (абсолютной) недостаточности инсулина может быть наследственная неполноценность островкового аппарата поджелудочной железы, вырабатывающего инсулин, непосредственное повреждение поджелудочной железы опухолью, травмой, инфекцией, а также склероз сосудов железы. Провоцирующими факторами, реализующими наследственную предрасположенность к развитию болезни, могут быть переедание, особенно злоупотребление сладостями, острые или повторные длительные стрессовые воздействия в виде нервных перенапряжений, инфекции. Из инфекционных воздействий большую роль играют вирусные заболевания. Доказательством служат случаи развития сахарного диабета у переболевших корью, гриппом, инфекционным гепатитом и др. Вторичная относительная недостаточность инсулина может быть вызвана повышенной его инактивацией или снижением биологической активности.

При недостатке инсулина или снижении его биологической активности нарушается не только углеводный, но и другие виды обмена (липидный, белковый, водно-солевой, витаминов). Перечисленные механизмы лежат в основе классических симптомов сахарного диабета: гипергликемии (повышенное содержание глюкозы в крови), глюкозурии (выделение глюкозы с мочой), полиурии (выделение большого количества мочи), полидипсии (повышенная жажда) и некоторых других проявлений болезни.

Клиническая картина, диагноз. Различают две формы диабета: одна обусловлена абсолютной недостаточностью инсулина, вторая - снижением его биологической активности. Такое разделение имеет большое практическое значение, так как в первом случае назначают инсулин, а во втором - глюкозопонижающие препараты внутрь. К сожалению, определить форму болезни очень сложно, при этом нужно изучить факторы, снижающие активность инсулина и его уровень в крови. К лечебной практике допустимо условное выделение диабета молодых, возникающего чаще на почве абсолютной недостаточности инсулина, и пожилых, а также диабета у лиц с ожирением и другой эндокринной патологией, у которых, как правило, наблюдается относительная недостаточность инсулина.

Клинические проявления и течение сахарного диабета определяются формой и тяжестью заболевания, а также наличием осложнений. По стадиям диабет подразделяется на потенциальный (предиабет), латентный (скрытый), явный (манифестный).

По степени тяжести различают: легкую, среднюю и тяжелую формы. При легкой форме, когда уровень глюкозы в крови не превышает 7,77 ммоль/л, нормализация углеводного обмена достигается диетой и ограничением углеводов. Сахарный диабет средней тяжести, при уровне глюкозы натощак до 12,21 ммоль/л, компенсируется инсулином в количестве 20-60 ЕД/сут или сульфаниламидными глюкозоснижающими препаратами на фоне диеты. Тяжелая форма с уровнем гликемии натощак выше 12,21 ммоль/л характеризуется ацидозом, высокой глюкозурией и кетонемией. Нормализация углеводного обмена обеспечивается введением больших доз инсулина (свыше 60-80 ЕД/сут).

По состоянию компенсации различают компенсированный и декомпенсированный сахарный диабет. Состояние компенсации характеризуется сохранением работоспособности, нормогликемией на протяжении суток (3,34-5,55 ммоль/л) и аглюкозурией.

Симптомы сахарного диабета у людей пожилого и старческого возраста не выражены, и течение его обычно относительно доброкачественное, особенно когда болезнь своевременно диагностируют и проводится соответствующее лечение. Отсутствие яркой симптоматики нередко является причиной поздней диагностики, недостаточного внимания к проведению соответствующих исследований, которые по существу необходимы для каждого человека пожилого и старческого возраста.

Сахарный диабет у пожилых людей имеет свои особенности. Резкое повышение аппетита, характерное для диабета молодых, наблюдается редко. Чаще отмечаются уменьшение массы тела, повышенная утомляемость и постоянное ощущение усталости, полиурия (ее следует отличать от частых позывов на мочеиспускание при возрастных изменениях предстательной железы), зуд кожи, сухость слизистых оболочек, которая может быть причиной постановки неправильного диагноза (ларингит, фарингит, вульвит). При появлении гнойничковых заболеваний кожи, частых инфекций мочевых путей также можно заподозрить изменения углеводного обмена, что требует соответствующих исследований. После инсульта и инфаркта миокарда нередко наблюдаются небольшая глюкозурия и гипергликемия. В этих случаях для правильной оценки этих симптомов рекомендуется длительно наблюдать за показателями углеводного обмена.

Больные сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в связи с ослаблением реактивности организма чаще болеют и более тяжело переносят различные острые заболевания, что в значительной степени объясняется снижением иммунитета. Пневмония у них часто принимает затяжное течение, причем лечение сульфаниламидными препаратами и антибиотиками подчас неэффективно, нередко развивается абсцесс легких. При сахарном диабете снижается сопротивляемость организма к туберкулезу, который у пожилых людей при наличии хронического бронхита, пневмосклероза нередко остается нераспознанным. Для сахарного диабета характерно поражение мелких сосудов, преимущественно капилляров (микроангиопатия). При этом процесс захватывает сосуды разных органов и тканей - клубочков почечного тельца, сетчатки, скелетных мышц, кожи, нервных стволов. Поражаются также артериолы и венулы.

У больных сахарным диабетом наблюдается склероз сосудов, чаще венечных, нижних конечностей и головного мозга. У людей, длительно болеющих сахарным диабетом, атеросклероз, как правило, более выражен, чем у лиц того же возраста, не страдающих этим заболеванием. Следствием распространенного прогрессирующего атеросклероза являются повышенная склонность к тромбозу и опасность эмболии. Указанные изменения сердечно-сосудистой системы в значительной степени связаны с нарушением обмена, свойственного сахарному диабету.

Лечение. Первостепенную роль играет диета, направленная на нормализацию или уменьшение нарушений углеводного обмена. Следует придерживаться диеты, бедной жирами и богатой белками, со средним количеством углеводов; жиры должны быть в основном растительного происхождения.

Лечение больных сахарным диабетом только диетой может быть применено при нормальной массе тела, отсутствии кетоза и в том случае, когда выделение глюкозы с мочой в сутки при такой диете не превышает 5% сахарной ценности, которая складывается из количества углеводов и 50% белков суточного рациона. При выделении большого количества глюкозы с мочой и наличии гипергликемии натощак больному с целью более полного усвоения пищи назначают инъекции инсулина или противодиабетические, глюкозоснижающие препараты (сульфаниламиды и бигуаниды).

Препараты сульфонилмочевины рекомендуют использовать при сахарном диабете средней тяжести, когда одной диеты недостаточно, а требуемое для лечения количество инсулина не превышает 40 ЕД/сут. Производные сульфонилмочевины (бутамид, букарбан, цикламид, хлоцикламид и др.) благоприятно действуют на β-клетки островкового аппарата, вырабатывающие инсулин. Лечение следует начинать с 1 таблетки (по 0,5 г) в день через полчаса после еды. Если эффект отсутствует, то дозу можно увеличить до 2-4 таблеток в день. При нормализации содержания глюкозы в крови или значительном снижении гипергликемии, отсутствии глюкозурии сульфаниламидные препараты можно временно отменить. Их принимают на фоне диеты, индивидуально назначаемой каждому больному.

В случае неэффективности глюкозопонижающих средств следует применять вначале небольшие дозы инсулина. Когда под влиянием инсулина состояние больного улучшится, можно снова перейти на лечение сульфаниламидными препаратами.

Лицам старческого возраста назначают инсулин с большой осторожностью. Необходим контроль за уровнем глюкозурии и особенно гликемии, поскольку при возрастном повышении почечного порога для глюкозы симптом глюкозурии не всегда показателен.

У старых больных, которые сами не могут достаточно осознать важность соблюдения диеты, своевременного приема препаратов, надзор за диетой и медикаментозным лечением должны осуществлять члены семьи. Если это невозможно, больного госпитализируют. Лечению в больнице подлежат и все больные декомпенсированным диабетом.

При лечении различных заболеваний нередко возникает вопрос о влиянии ряда лекарственных средств на изменение толерантности к углеводам. Такие препараты, как производные салициловой кислоты, бутадион, некоторые противогистаминные средства способствуют снижению концентрации глюкозы в крови. Современные противотуберкулезные препараты, принимаемые внутрь, по-разному влияют на углеводный обмен. Необходимы более строгий контроль за уровнем гипергликемии и глюкозурии и соответствующие изменения дозы сахаропонижающих средств.

Препараты сульфонилмочевины могут отрицательно влиять на лейкопоэз. При одновременном применении их с препаратами, вызывающими лейкопению, иногда развиваются тяжелые формы гранулоцитопении в связи с ограниченной регенераторной способностью костного мозга у пожилых и старых людей.

При инфекционных заболеваниях, а также хирургических вмешательствах необходимо расширить диету за счет углеводов, а при необходимости назначить инсулин. Инсулинотерапию можно комбинировать с глюкозопонижающими средствами, применяемыми внутрь.

Осложнения. Сахарный диабет протекает тяжело и при отсутствии патогенетической терапии может привести к гибели больного.

Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома развиваются обычно остро при избытке вводимого инсулина, вызывающего снижение уровня глюкозы в крови до 1,66-2,77 ммоль/л (30-50 мг%). Начальные симптомы гипогликемической комы могут наблюдаться и при более высоком уровне глюкозы (3,88-4,44 ммоль/л (70-80 мг%). К начальным симптомам относятся слабость, дрожь, холодный пот, сердцебиение, чувство голода, побледнение или покраснение лица, беспокойство, головная боль и др. Если не принять срочных мер, то в течение нескольких минут развивается гипогликемическая кома, выражающаяся в потере сознания, которой предшествуют возбуждение и судороги. Это очень тяжелое состояние, которое может закончиться смертью. В случае появления признаков гипогликемии больной должен съесть булочку, печенье, выпить сладкий чай. При сохранении симптомов нужно принять 2-3 чайные ложки сахарного песка или несколько мягких конфет и при необходимости повторить прием углеводов через 2-3 мин.

При развитии гипогликемической комы следует немедленно ввести внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы. При непродолжительной гипогликемии обычно уже во время введения раствора глюкозы сознание возвращается к больному, в связи с чем ее дальнейшее введение можно прекратить, но дать еду, богатую углеводами (без сахара). Если больной полностью выведен из гипогликемического состояния, то госпитализация не обязательна.

Диабетическая кома. Другим острым грозным осложнением сахарного диабета является диабетическая кома, которая развивается при диабете в результате резкой декомпенсации всех видов обмена веществ с накоплением в крови кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот), оказывающих токсическое действие на ЦНС. Кома может возникнуть у больного с явной или латентной формой сахарного диабета в результате психической или физической травмы, хирургического вмешательства, острых инфекций (особенно гнойных), инфаркта миокарда, а также при частой рвоте, поносе, пневмонии, нарушении пищевого режима, прекращении введения инсулина. В этих случаях диабетическая кома может развиться в течение нескольких часов. Обычно же ей предшествует период предвестников, в течение которого в крови продолжает повышаться уровень глюкозы и накапливаются кетоновые тела. При этом вначале отмечаются резкая общая слабость, сонливость, головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, иногда резко усиливается полиурия, наблюдается ацетонурия, в выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона, уровень глюкозы в крови превышает 16,65 ммоль/л (300 мг%). Такое состояние называется прекоматозным. Если не принять срочных лечебных мер, то происходит дальнейшее нарастание симптомов и через 1-3 дня прекоматозное состояние переходит в коматозное. При этом полностью утрачивается сознание, кожа розовая (расширены капилляры), сухая, часто морщинистая в связи с обезвоживанием; иногда наблюдаются расчесы, фурункулы, экзема; дыхание шумное, глубокое. Живот вздут, у некоторых больных напряжен, мочеиспускание непроизвольное, может быть задержано, вплоть до развития анурии. При диабетической коме госпитализация обязательна. Неотложная помощь начинается немедленно еще на догоспитальном этапе. Медицинская помощь направлена на нормализацию кислотно-основного состояния, водно-электролитного и углеводного обменов, дезинтоксикацию и поддержание функции сердечно-сосудистой системы. С этой целью вводят инсулин, гидрокарбонат натрия, кокарбоксилазу, хлорид калия, тиамин, аскорбиновую кислоту, изотонический раствор хлорида натрия, сердечные средства и другие лекарственные препараты.

При начинающейся и недлительной коме исход, как правило, благоприятный. При длительной коме повышается частота смертельных исходов, которая тем выше, чем позднее начато лечение.