9.3. Сосудистые миелопатии и вертеброгенные поражения спинного мозга

9.3.1. Спинальная патология сосудистого происхождения

Анатомические особенности спинального кровообращения обусловливают при ишемии спинного мозга особую ранимость территорий, удаленных от основного источника питания. По длиннику спинного мозга они локализуются в области C_IV, где кровообращение бассейна передней спинальной артерии от позвоночных артерий сменяется корешковыми артериями от аорты. Вторая зона - на уровне T_IV особенно поражается при атеросклерозе как наиболее бедно васкуляризуемая.

Третья зона соответствует сегментам L_I-L_II, недостаточно снабжается кровью из бассейна большой корешковой артерии.

Возрастные изменения позвоночника типа дископатий и остеохондроза и атеросклеротические изменения спинальных сосудов во многом определяют развитие и течение заболеваний спинного мозга сосудистого происхождения. Это особенно касается остро развивающихся спинальных инсультов, преходящих ишемических спинальных нарушений, дискогенной цервикальной миелопатии, атеросклеротической спинальной миелопатии, бульбарной сосудистой патологии при шейном остеохондрозе.

Клиническая картина, диагноз. При поражении передней спинальной и корешковых артерий шейного уровня заболевание чаще развивается инсультообразно. Иногда у пожилых людей ему предшествуют периодически возникающая слабость конечностей, так называемая перемежающаяся хромота спинного мозга, боли в области шеи, плечевого пояса. Основные симптомы: внезапное развитие параличей и парезов типа тетраплегии, тетрапареза либо парапареза с нарушением поверхностных видов чувствительности, тазовыми нарушениями, угасанием сухожильных и периостальных рефлексов в остром периоде инсульта, иногда с резкими болями, соответствующими пораженным сегментам.

Синдром артерии поясничного утолщения описан как при дископатиях, так и при атеросклерозе и эмболии этой артерии. Развитию этого вида спинального инсульта нередко предшествуют корешковые боли типа люмбальной ишиалгии, в анамнезе часто отмечаются прямые травмы позвоночника, травмирующие факторы (поднятие тяжести, внезапное разгибание и ротация туловища, падение на спину). Обычно в течение нескольких минут или часов развивается нижняя параплегия с диссоциированным типом расстройства чувствительности с уровня T_X-T_XII-L_I, тазовыми нарушениями. При рентгенологическом обследовании констатируется локальный или распространенный остеохондроз, нередко с задними грыжами дисков T_XII-L_I, L_I-L_II и остеофитами в этих же областях.

Синдром дисгемического расстройства в дистальных отделах спинного мозга - в области конуса и эпиконуса может в дальнейшем иногда сопровождаться и симптомами поражения конского хвоста в виде болей корешкового типа, расстройств чувствительности и нарушений функции тазовых органов.

В отличие от "глобального" поражения конуса и эпиконуса при так называемом паралитическом ишиасе чаще страдает лишь один корешок L_V. Заболевание развивается также нередко инсультообразно, характерен болевой синдром в сочетании с чувствительными и рефлекторными выпадениями в зоне этого корешка, парезом разгибателей стопы и пальцев.

У пожилых людей (60-65 лет) нередко встречается синдром, при котором отмечаются кратковременные, приступообразные нарушения спинального кровообращения ("перемежающаяся хромота спинного мозга"). Клинически отмечается внезапно наступающая слабость нижних конечностей, иногда с парестезиями, болями корешкового типа в бедрах, реже - в голенях. Эти приступы часто провоцируются физическим переутомлением, длительной ходьбой, стоянием.

Нарушения спинального кровообращения при поражениях аорты в пожилом возрасте чаще обусловлены выраженным атеросклерозом, особенно ее брюшного отдела, аневризмами; в более молодом возрасте - коарктацией аорты.

В пожилом и старческом возрасте, как правило, наблюдается выраженный артерио- и атеросклероз брюшной аорты с изъязвлением атероматозных бляшек и частичной деструкцией стенки аорты, что может приводить к острому тромбозу аорты с эмболией сосудов, питающих спинной мозг, иногда с последующей тромбоэмболией бифуркации аорты. Клинически заболевание характеризуется коллапсом с исчезновением пульса на бедренных артериях, острым развитием нижней вялой параплегии с проводниковым расстройством чувствительности и нарушением функции тазовых органов.

Дискогенная цервикальная миелопатия имеет медленное хроническое течение. Нарушения двигательной сферы чаще характеризуются комбинацией поражения периферических мотонейронов шейного отдела спинного мозга с нерезко выраженной пирамидной недостаточностью нижних конечностей.

По сравнению с патологией двигательной сферы расстройства чувствительности отступают в клинической картине болезни на второй план, нередко ограничиваясь болевым синдромом на шейном уровне с распространением болей на руки и парестезией в кистях. Отмечаются также сегментарно-корешковые расстройства чувствительности на руках, реже - проводниковый тип нарушения поверхностных видов чувствительности; иногда территория гипестезии напоминает куртку или полукуртку; очень редко нарушается мышечно-суставное чувство. В клинике дискогенной цервикальной миелопатии нередко отмечается синдром бульбарной недостаточности - фибрилляция языка, атрофия его, нерезкое нарушение глотания и фонации.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с амиотрофическим боковым склерозом, в клинической картине которого много общего с цервикальной миелопатией.

9.3.2. Поражения нервной системы при остеохондрозе позвоночника

В патогенезе болевых корешковых синдромов при остеохондрозе позвоночника, помимо компрессии, имеют большое значение гипоксия и отек, приводящие к биохимическим изменениям межпозвоночного хряща, с присоединяющимися ферментативными нарушениями в хряще, аутоиммунными расстройствами, углубляющими процессы дегенерации не только в диске, но и в близлежащих участках периоста и регионарных сосудах.

Сопутствующий болевой синдром обусловливает также вторичные сдвиги в функциональном состоянии нервной системы и процессах нейрогуморальной регуляции, что приводит к включению в патологический процесс рефлекторных, нейродистрофических и вегетососудистых нарушении.

Клиническая картина, диагноз. Синдромы поясничного остеохондроза многообразны (корешковый, спинальный, позвоночного нерва, звездчатого узла, верхнего шейного симпатического узла); они протекают с ремиссиями и обострениями. Наиболее постоянны дискогенные боли, локализующиеся в поясничной области или имеющие отраженный характер, нррадиирующие в нижние конечности, области таза и живота. Болевой синдром может провоцироваться рядом факторов - механической нагрузкой на позвоночник, наклонами головы, туловища, давлением на остистые отростки в поясничном отделе, в некоторых случаях прямой чрезбрюшной пальпацией диска.

Дискалгия может иметь острый (прострел, или люмбаго), подострый и хронический характер.

При выпячивании дегенерировавшего диска и компрессии корешка (в отличие от дискалгии) возникают радикулалгия и симпаталгия, отличающиеся локализацией болей в нижних конечностях, выраженной интенсивностью с болевой гипестезией в области иннервации корешка, иногда сопровождающиеся вегетативными расстройствами.

Компрессия корешков чаще встречается на уровне L_I-L_V. Для синдрома сдавления корешка L_IV характерны нарушение болевой чувствительности по наружной поверхности бедра, голени и стопы до I пальца, снижение или отсутствие пяточного рефлекса, парез трехглавой мышцы голени. Компрессия корешка L_I сопровождается нарушением чувствительности по передней поверхности бедра, голени, на тыльной стороне стопы и первых четырех пальцах, ослаблением силы разгибателей стопы и особенно разгибателей I пальца. При сдавлении конского хвоста развивается вялая параплегия с нарушением чувствительности в нижних конечностях и функции сфинктеров.

Симптоматика, подобная дискогенным поясничным болям и компрессионным корешковым явлениям, может наблюдаться также при фиброзитах поясничных мышц, при спондилитах, опухолях, радикулитах воспалительного генеза. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в значительной степени решает дифференциальный диагноз.

При выпадении поясничных дисков основным изменением цереброспинальной жидкости является белково-клеточная диссоциация, обусловленная застойно-компрессионными явлениями в сосудах спинальных корешков; плеоцитоз обычно отсутствует.

Лечение. Тяжелые формы дископатин при явлениях комп рессии или дискогенной цервикальной миелопатии лечатся хирургическим путем (декомпрессивная ламинэктомия при компрессии в шейном отделе и удаление выпавших дисков в пояснично-крестцовой области).

Консервативная терапия включает дегидратирующие и антигистаминные средства; при наличии болевого синдрома показаны анальгетики и нейролептические средства, повторные курсы витаминотерапии, физические методы лечения (электрофорез новокаина, ультразвук, гальванический воротник, диадинамические токи, массаж), новокаиновые блокады. Следует запретить специальную гимнастику с наклонами и поворотами туловища и шеи; исключить тяжелый физический труд.