11. Болезни опорно-двигательного аппарата (Подрушняк Е. П.)

11.1. Возрастные изменения

Возрастные изменения костно-хрящевой ткани и связочного аппарата позвоночника и конечностей проявляются дистрофически-деструктивными нарушениями с преобладанием остеопороза или гиперпластических процессов. Параллельно развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на восстановление потерянной функции и структуры (костнохрящевые разрастания краев тел позвонков и дисков, изменение их формы и кривизн позвоночника). Старение костно-суставного аппарата часто коррелирует с уменьшением роста человека; это происходит преимущественно за счет увеличения искривления позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, снижения высоты позвоночных дисков и толщины хряща костей, образующих суставы.

Остеопоротические процессы. Наиболее существенно и четко регистрируемое явление в развитии скелета человека во вторую половину его жизни - разрежение костной ткани, нарастающее с каждым десятилетием. Возрастной остеопороз - биологически обусловленное в процессе старения индивидуума разрежение костной ткани с уменьшением количества костного вещества в единице объема без существенных изменений соотношения органического и минерального компонентов.

Клиническая картина, диагноз. Для остеопороза характерны общая слабость, утомляемость и боли в области спины, поясницы, а также в суставах верхних и нижних конечностей. Боли особенно чувствительны при продолжительном сидении или стоянии; постепенно развивается декомпенсированная недостаточность позвоночника.

Системная рарефикация приводит к значительной потере костного вещества со снижением прочности кости и выносливости ее на сжатие, растяжение и изгиб. Если у молодых людей костная ткань поясничного позвонка разрушается при показателях удельной величины нагрузки 800-1000 Н/см², то у пожилых и старых людей она уменьшается в 2-2,5 раза. Образцы костной ткани (1 см³) на различных участках шейки (дуга Адамса) бедренной кости старых людей разрушаются при удельной нагрузке, которая в 2-3 раза меньше (10-15 Н/см²), чем у молодых (27-45 Н/см²). Во многих костях расположены участки, имеющие малую прочность кости, в результате чего возникают переломы и трещины. Только на шестое десятилетие жизни человека приходится больше половины всех переломов шейки бедренной кости. При этом в возрасте 60-67 лет на каждый перелом у мужчин выявляется около 4 переломов у женщин.

При старении существенно понижаются функции костного кроветворения и депонирование солей минеральных веществ (кальция, фосфора, натрия, калия и др.).

Возрастной остеопороз развивается вследствие нарушения связей химических элементов и структуры атомно-молекулярных соединений костной ткани. Накапливающиеся с возрастом дефекты в нуклеотидном составе ДНК "запускают" извращенные реакции синтеза и распада ферментно-белковых систем, ведущих к структурно-функциональным нарушениям и массовой гибели клеточных элементов. Развивающаяся при этом компенсаторная остеобластическая активность не восполняет потери клеток, что приводит к изменению костного вещества, разрежению его и ткани в целом.

Первый признак старения кости - повышенная деструкция и гибель остеоцитов. В ядрах остеоцитов гетерохроматин концентрируется в крупные зернистые конгломераты. Редуцируются цитоплазма и органоиды, увеличивается количество лизосом, уменьшаются канальцы эндоплазматической сети и количество рибосом на их мембранах, нарушается конфигурация и ультраструктура митохондрии. Исчезает очагово-поперечная исчерченность коллагеновых фибрилл в костном матриксе, неравномерно откладываются соли кальция по оси коллагеновых фибрилл, нарушается процесс кристаллизации.

При остеопорозе развиваются глубокие нарушения белковоминерального обмена с изменением на многих участках биохимических свойств костного вещества, формируются многочисленные линии перестройки. Изменение белково-полисахаридных комплексов аморфной цементирующей субстанции с уменьшением содержания кислых гликозоаминогликанов по линиям склеивания ослабляет связи между костными структурами и приводит к отщеплению от костной ткани отдельных пластин, остеоколлагеновых волокон с последующим их рассасыванием. Все это нарушает минерализацию кости и параллельно с текущей гладкой и лакунарной их резорбцией составляет важное звено в формировании остеопороза. При старении человека нарушается ультраструктура минерального компонента костной ткани, в частности тел позвонков: изменяются межплоскостные расстояния в кристаллах гидроксиапатита, увеличиваются размеры кристаллов. Изменение размеров кристаллов и наличие дефектов в их кристаллической решетке существенно понижают прочность костной ткани у старых людей при прочих равных условиях.

Частота выявляемости остеопороза зависит от локализации процесса и возраста людей; в телах позвонков разрежение кости колеблется от 20 до 100%. Снижается высота тел позвонков, увеличивается вогнутость замыкательных костных пластинок, редко встречаются костные балки, из которых более толстые расположены по оси нагрузки. Остеопоротические изменения костей верхних конечностей затрагивают преимущественно область большого бугра плечевой кости и фаланги кисти. В области проксимального эпиметафиза бедренной кости остеопороз обнаруживается примерно у 75% обследованных. Рарефикация костной ткани отмечается преимущественно в области шейки бедренной кости, вертела и межвертельной области. Истончается корковый слой кости: если в возрасте 20-40 лет толщина коркового слоя бедренной кости (верхняя треть) равна 16,5± ±2,7 мм, то в возрасте 75-89 лет она составляет 7,94+0,18 мм, а у долгожителей - лишь 6,77±0,12 мм. Расширяется костномозговой канал, истончаются костные трабекулы (местами они прерываются по силовым линиям нагрузки), увеличиваются межбалочные промежутки с образованием зон просветления. В области коленного сустава рарефикация кости еще более выражена; в возрасте старше 70 лет она встречается почти у всех обследуемых. Зона остеопороза распространяется на надколенник, эпиметафизы; корковый слой и костные трабекулы истончены, межтрабекулярные пространства увеличены. Разрежение кости распространяется также на диафизы, где резко истончен корковый слой, расширен костномозговой канал. У людей пожилого и старческого возраста остеопороз выявляется почти во всех отделах стопы. Особенно рано и четко это проявляется в головке I плюсневой кости, пяточной, кубовидной и клиновидной костей. Местами очаги разрежения сливаются, образуя бесструктурные участки просветления.

Лечение. При наличии острой боли в позвоночнике необходимо провести кратковременную иммобилизацию-уложить больного в кровать со щитом и матрацем, назначить легкие упражнения для мышц. При наличии длительных ноющих болей в спине показаны временная разгрузка позвоночника, массаж, влажное тепло, лечебная гимнастика, хождение с тростью или при помощи костылей. Комплекс двигательных упражнений и терренкур необходимо проводить с учетом выраженности остеопороза, возраста человека и состояния его органов и систем. Исключается подъем тяжестей. Назначают полноценную диету, богатую белками и минеральными веществами. Показано применение внутрь препаратов кальция: кальция хлорид (10% раствор по 1 столовой ложке 2-3 раза в день после еды в течение 2 нед); кальция глюконат (по 0,5 г 3 раза в день в течение 2 нед), кальция лактат (по 0,5 г 3 раза в день в течение 2 нед). Хороший эффект оказывают поливитаминные препараты: декамевит с микроэлементами, ундевит, препараты витаминов E, C, D.

В плане гормональной терапии показан кальцитонин, который противодействует резорбции кости и стимулирует отложение кальция и фосфора в костной ткани, снижает уровень оксипролина в моче и активность щелочной фосфатазы в крови. Кальцитонин вводят подкожно или внутримышечно по 1 ЕД 1 раз в день в течение 1 мес или через день в течение 1-3 мес. Курс повторяют через 6 мес. Перед его назначением определяют содержание кальция в крови и проводят кожную пробу - внутрикожно вводят 1 ЕД кальцитонина в 1 мл растворителя (в воде). При наличии припухлости, эритемы кожи препарат не применяют.

Благоприятное влияние оказывают анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Неробол применяют по схеме: 0,005 г 1-2 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения повторяют 2 раза в год. Ретаболил вводят внутримышечно по 1 мл 5% масляного раствора 1 раз в 2 нед; на курс 2-3 инъекции.

Противосклеротические препараты: мисклерон - по 1-2 капсулы (по 0,25 г) 2-3 раза в день в течение 20 дней с перерывом 20-30 дней (всего 2-3 курса); цинаризин (стугерон) по 0,025 г 2-3 раза в день в течение 1 мес; препараты и средства для улучшения деятельности сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной систем. Лечение улучшает функции костной системы, способствует уменьшению болей в позвоночнике и конечностях; снижает чувство утомляемости в спине и пояснице; расширяет объем движений в позвоночнике и суставах; увеличивает силу мышц и работоспособность человека.