11.2. Остеохондроз позвоночника

Дистрофически-деструктивные изменения межпозвоночного диска, прилегающих к нему участков костной ткани тел позвонков и суставов, возникающие в результате возрастных изменений или заболеваний у пожилых и старых людей, выявляются в 95-98% случаев. Первичные изменения при остеохондрозе наступают преимущественно в пульпозном ядре. При нагрузке и микротравматизации пульпозное ядро фрагментируется. В фиброзном кольце и гиалиновых пластинках диска образуются трещины (разрывы), щели, по которым могут продвигаться отдельные секвестрирующиеся, рассасывающиеся кусочки хрящеподобной ткани. При деструкции диска сближаются тела позвонков, вследствие чего с одной стороны развивается субхондральный склероз замыкающей костной пластинки и прилегающей губчатой костной ткани тела позвонка, с другой - формируется краевое костное разрастание. Развитию остеохондроза чаще способствуют травмы, нарушения статики, дисплазии, некоторые профессиональные и бытовые факторы, а также различные заболевания.

Клиническая картина, диагноз. Для остеохондроза шейного отдела позвоночника характерны боли по задней поверхности шеи, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, скованность плеча, руки, шум в ушах и головокружение. В области шеи нередко выявляются уплотнения мягких тканей; отмечается болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков, а также в области верхней точки Эрба. В результате сближения позвонков, разрушения и выпячивания диска и направленности в сторону позвоночного канала и межпозвоночных отверстий могут возникнуть компрессии спинного мозга и корешков. Спинальные синдромы чаще наблюдаются при задних костных разрастаниях и давлении хрящевой части грыжи диска на спинной мозг. В зависимости от локализации грыжи могут возникать синдром передней и боковой компрессии с характерной для них неврологической симптоматикой в виде расстройства чувствительной и двигательной сфер. Корешковые синдромы характеризуются усилением болезненности при движении, выпадением или снижением рефлексов, а также характерными чувствительными и двигательными нарушениями. Отмечаются тупые или острые боли по утрам или ночам (покалывание, онеменение, "ползание мурашек", "удар молнии"); боли часто усиливаются при кашле и чиханье. Характерным и важным признаком возникающего подвывиха в межпозвоночных суставах является симптом Ковача. При этом происходит сдвиг тела позвонка кпереди с возможной деформацией позвоночной артерии. При шейном остеохондрозе возникают нейродистрофические синдромы: а) передней лестничной мышцы (сдавление нервов и сосудов в области нижнего конца передней лестничной мышцы с сосудистыми и неврологическими нарушениями); б) брахиальгии с болями в области плеча, предплечья, кисти, онемением рук, их цианотичностью или бледностью, ломкостью ногтей, припухлостью кистей, остеопорозом; в) плечелопаточный периартрит со спонтанными, чаще ночными болями в области плечевого сустава и предплечья, усиливающимися при лежании и движениях с иррадиацией в шею и руку; боли усиливаются также при отведении рук и закладывании их за спину, выявляются при прощупывании клювовидного отростка и трапециевидной мышцы; развивается небольшая контрактура сустава. Нередко выявляются также эпикондилиты (болезненность при надавливании в области мыщелков плеча) и стиллоидиты (болезненность при надавливании в области шиловидного отростка лучевой кости). При шейном (шейно-грудном) остеохондрозе могут наблюдаться боли в левой половине грудной клетки (кардиалгия), которые иногда неправильно расцениваются как стенокардия. Особенностью этой боли является длительность, отсутствие связи с физической нагрузкой или волнением, что отличает ее от стенокардии. Назначение нитроглицерина не снимает боль, а ЭКГ не выявляет признаков коронарной недостаточности.

При остеохондрозе грудного отдела позвоночника отмечается боль в области измененного диска, иногда с различными чувствительными и двигательными нарушениями в сферах иннервации соответствующих корешков. Боль усиливается при статико-динамических нагрузках на позвоночник и особенно при движении. Надавливание на остистые отростки, а часто и в паравертебральных точках болезненно. На уровне кривизны нередко возникает и реберно-позвонковый артроз, проявляющийся болями и усиливающийся при глубоком вдохе; постоянные или реже приступообразные боли отмечаются паравертебрально.

Висцеральные нарушения при остеохондрозе проявляются кардиалгией, болями в животе, изжогой, упорными запорами, болями в области печени. Сравнительно редко при остеохондрозе они проявляются расстройством мочеотделения.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника в стадии обострения проявляется болезненностью в пояснице, усиливающейся при движении, нагрузке и в положении сидя. Боли часто иррадиируют в нижние конечности. Болезненность выявляется вдоль позвоночника по проекции остистых отростков, в области мыщелков бедренных и большеберцовых костей. Сглажен поясничный лордоз, подвижность ограничена. Симптом "треноги" у пожилых людей бывает редко. Корешковый синдром проявляется положительными симптомами (Ласега, Бехтерева), а также чувствительными и двигательными расстройствами в зоне иннервации их соответствующих сегментов. Спинальные синдромы наблюдаются не только при механической компрессии спинного мозга, но и в результате расстройства кровообращения в нем (ишемическая миелопатия). Миелопатия характеризуется прежде всего двигательными нарушениями, в основном спастическими парезами нижних конечностей. Больные жалуются на боль, ощущение холода или онемения в нижних конечностях. Постепенно нарастают слабость и гипотония в мышцах рук появляются атрофия и фибриллярные подергивания. Довольно часто нарушается функция тазовых органов.

Вегетативные расстройства проявляются ахиллодинией, кальканеодинией, метатарзалгией, чувством жжения, боли и др. Иногда наблюдается ослабление пульса на ногах. Возможны расстройства потоотделения, гиперестезии нередко на всей нижней конечности, а также повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность.

На рентгенограмме обнаруживают уменьшение высоты дисков, склероз субхондральной костной пластинки и прилегающих участков костной ткани тел позвонков, наличие зазубренности, неровности площадок соседних тел позвонков и их замыкающих костных пластинок. На рентгенограмме видны коечные разрастания, исходящие от края тела позвонка. При грудном остеохондрозе костные разрастания локализуются у переднего края тел позвонков, а при поясничном - чаще у заднего Остеохондроз обычно наблюдается в наиболее нагружаемых отделах позвоночника - нижнешейном, передних отделах средних грудных позвонков и пояснично-крестцовом. Как правило, поражаются 1-2 межпозвоночных диска (чаще L_V-S_I; L_IV-L_V). При остеохондрозе возрастного характера отмеченные выше клинические и рентгенологические признаки носят умеренный характер; при этом важной особенностью является распространенность патологического процесса на несколько дисков или же на все отделы позвоночника.

Диагноз ставят на основании характерной клинико-рентгенологической картины. От деформирующего спондилеза остеохондроз отличают по выраженному снижению высоты диска, небольшому костному разрастанию, направленному под углом к оси тела позвонка, и наличию зазубренности, неровности субхондральной костной пластинки.

Лечение. При обострении остеохондроза в первые дни больному необходимы покой и правильное положение его в постели: на боку, голова на подушке, плечо на матраце. Для снижения болей назначают анальгетики, амидопирин по 0,5 г 3-4 раза в сутки, реопирин по 0,25 г 3-4 раза в сутки на протяжении 4-7 дней, анальгин, бутадион, алоэ, плазмол, гидергин. При наличии плечелопаточного периартроза, эпикондилита необходимо исключать рывковые движения и переохлаждения. Хорошо помогает вытяжение с помощью петли Глиссона с грузом 2-2,5 кг, а также вытяжение в постели на наклонной плоскости с грузом 2-3 кг. Вытяжение должно быть бережным, небольшой продолжительности. Не следует применять вытяжение при наличии спинальной компрессии или сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации. При нейрорефлекторном синдроме шейного остеохондроза показаны сухое тепло, массаж воротниковой зоны, электрофорез анальгетиков, ганглерон под кожу. При нейродистрофическом синдроме - ионофорез гидрокортизона и электрофорез лидазы на область измененных и болезненных околосуставных мягких тканей; массаж, ЛФК, грязелечение. При корешковых парезах и миелопатиях в результате сдавления радикуломедулярных артерий - компламин, трентал, но-шпа, АТФ. Желательно назначение десенсибилизирующих средств и ганглиоблокаторов: димедрола, пирабутола, пахикарпина. Мануальная терапия у пожилых и старых людей не применяется. Показана рефлексотерапия в виде акупунктуры и электроакупунктуры.

При отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов можно рекомендовать азотно-радоновые, сероводородные, соляно-хвойные ванны; витамины: B₁ - 5% раствор по 1 мл, B₁₂ - 200-500 мкг внутримышечно 1-2 раза в день; С - внутрь по 0,1-0,2 г 3 раза в день; никотиновая кислота - по 0,025 г 3 раза в день. Проводят внутрикожную паравертебральную новокаиновую блокаду 0,5% раствором новокаина по 10-15 мл, 2-3 процедуры. Назначают сегментарные грязевые аппликации (35-37°С), электрофорез с новокаином (2-5% раствор по 7-9 мин 8-9 сеансов). Можно проводить электрофорез с иодидом калия (10-15 сеансов). Показана ультразвуковая терапия (830 кГц, плотность 0,3-0,7 В/см²). При стихании болей показаны массаж и лечебная гимнастика.

В последние годы рекомендуются оперативные методы лечения остеохондроза. Показания к операции: синдром сдавления "конского хвоста", синдром острого сдавления корешка с нарушением двигательных функций или гиперальгическими явлениями, не поддающимися консервативному лечению, тяжелая хроническая люмбальгия. Ранние оперативные вмешательства показаны при остром сдавлении корешка с наличием парализующего гиперальгического вегетативного синдрома. Основным методом лечения у старых и пожилых людей является консервативный, так как с возрастом значительно уменьшается число больных с компрессионным и увеличивается с рефлекторным (главным образом нейродистрофическим и нейрососудистым) синдромом остеохондроза.

Профилактика. Борьба с макро- и микротравматизацией позвоночника путем механизации тяжелого труда в промышленности и сельском хозяйстве; диспансеризация больных с проведением комплекса противорецидивных мероприятий. Противопоказана работа, связанная с подъемом тяжестей (особенно с наклоном туловища вперед), с пребыванием на холоде и в сыром помещении.

Предупреждение травм позвоночника и суставов нижних конечностей, лечение статических деформаций и дисплазий являются важным элементом профилактики остеохондроза.