11.3. Артроз, деформирующий артроз

Деформирующий артроз поражает преимущественно людей среднего и пожилого возраста. Заболевание характеризуется длительным хроническим течением с частыми обострениями.

Различают первичный и вторичный артроз. К первичным артрозам относят случаи дистрофически-деструктивного процесса, возникающего без видимых этиологических факторов у людей старших возрастных групп. Принято считать, что развитию заболевания способствуют возрастной фактор, нерезко выраженная длительная травматизация (микротравмы) и статико-динамические перегрузки сустава. Вторичные артрозы развиваются в результате воздействия известных этиологических факторов, среди которых травма, инфекция и врожденная неполноценность (дисплазия) сустава занимают ведущее место.

Первичный, возрастной, артроз, как правило, локализуется во многих суставах, вторичный - чаще всего в одном, значительно реже в двух (парных) и лишь в единичных случаях в нескольких суставах. При этом первичный артроз проявляется несколько раньше и чаще в мелких суставах кистей, позвоночника, встречаясь у пожилых и старых людей в 75-90% случаев. Вторичный артроз поражает в основном крупные суставы и преимущественно суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные и плюснефаланговые).

В происхождении артроза в последние годы важная роль отводится перегрузкам и нарушению питания хряща (изменению сосудов в синовиальной оболочке и др.). В результате этого разрушаются лизосомы хрящевых клеток и активируются протеолитические энзимы, вызывающие деполимеризацию протеинополисахаридных комплексов, что приводит к гибели хрящевых клеток, помутнению и потере эластичности хряща, появлению трещин. Суставной хрящ теряет блеск и разволокняется, частично замещается волокнистой тканью, а в некоторых участках подлежащая кость оголяется.

Характерные дистрофически-деструктивные процессы происходят в костной ткани. Замыкающая костная пластинка эпифизов либо утолщается и склерозируется, либо истончается, целость ее нарушается. В перихондральной зоне формируется краевое костное разрастание. В зависимости от выраженности дистрофии или преобладания процессов разрушения кости над ее созиданием в одних участках метафизов развивается склероз, в других - пороз, либо образуются дистрофические кисты с желеобразным содержимым, иногда прорывающимся в полость сустава. В результате изменяется форма и сближаются суставные концы костей с увеличением площади соприкосновения и уплощением их рельефа.

Клиническая картина, диагноз. Начальные признаки артроза, как правило, проявляются главным образом хрустом в суставе и нерезко выраженной болью, в основном после длительной нагрузки. Иногда при поражении тазобедренного сустава больных беспокоит боль в дистально расположенном (коленном) суставе в связи с иррадиацией ее. Больные становятся чувствительными к перемене погоды и изменению атмосферного давления.

В более позднем периоде наблюдаются выраженное ограничение подвижности в суставе и резкая боль при ротации или отведении конечности. Появляются хромота и укорочение конечности в результате сгибательных, сгибательно-приводящих и наружноротационных ее установок. В этот период болевой синдром довольно интенсивен и в большинстве случаев постоянен. Может выявляться положительный симптом Тренделенбурга. У людей пожилого и старческого возраста некоторое укорочение (до 10 мм) конечности может быть обусловлено выраженным снижением высоты суставного хряща, гипотрофией мышц.

Рентгенологическая картина. Обнаруживаются сужение суставной щели, изменение контуров суставных концов кости и костные разрастания в области перихондральной зоны, а также субхондральный склероз или чередование участков склероза и остеопороза эпиметафизов.

При деформирующем артрозе отмеченные рентгенологические признаки резко выражены. В тазобедренном суставе в крыше вертлужной впадины и головке бедра выявляются кисты; головка сплющена, а шейка укорочена и утолщена. Иногда может быть подвывих бедренной кости. Развивается атрофия мышц бедра и голени; больные передвигаются только с тростью. Трудоспособность резко нарушается. Особенно тяжело протекают деформирующие артрозы двух тазобедренных суставов. Резко выраженными костно-хрящевыми разрастаниями, сужением суставной щели, субхондральным склерозом проявляется деформирующий артроз плечевого, коленного и голеностопного суставов.

У людей пожилого и старческого возраста при деформирующих артрозах суставов наблюдается также обызвествление мягких тканей преимущественно у мест прикрепления капсулы, связок и сухожилий. Деформирующие артрозы плечевого, локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, развивающиеся наиболее часто вследствие внутрисуставных повреждений, имеют сходную клинико-рентгенологическую картину. Изменения I плюснефалангового соединения развиваются преимущественно у пожилых и старых людей и сочетаются с латеральным отклонением большого пальца.

Лечение. Комплексное с обязательным учетом этиологии, патогенеза и возрастных изменений сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, дыхания и мочеотделения. Лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование болей, восстановление функций сустава и предупреждение прогрессирования дистрофически-деструктивного процесса. Необходимо соблюдать этапность в лечении: больница-поликлиника - курорт.

При выраженном болевом синдроме необходим покой (постельный режим на жесткой кровати); назначают анальгетики: ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3-4 раза в день; бутадион по 0,15 г 3 раза в день; реопирин по 0,5 г 3-4 раза в день; анальгин по 0,5 г 3-4 раза в день; индометацин (в капсулах) по 25 мг 1-2 раза в день (через 3-4 дня дозу увеличивают, но она не должна превышать 75-100 мг в день на протяжении 2-3 нед). При артрозах коленного сустава хорошее действие оказывает введение кислорода в сустав (осуществляется в операционной с интервалом 5-6 дней). При первой процедуре вводят 50-80 мл кислорода, при последующих - 80-100 мл. Можно применять также 1% раствор новокаина (15 мл внутрисуставно). Рекомендуются также артреперон, румалон, УВЧ-терапия, витамины группы В, а также электрофорез трипсина, гистамина в сочетании с водо- и грязелечением (при отсутствии противопоказаний) .

У пожилых и старых людей положительный эффект дает диадинамофорез новокаина и гидрокортизона, чередуемого с индуктотермией. Благоприятный результат достигается при лечении ультразвуком (830 кГц, плотность 0,1-0,2 В/см²) либо фонофорезом гидрокортизона. При отсутствии воспалительных и аллергических явлений целесообразно применять лидазу (10-15 инъекций подкожно через день по 64 ЕД или 0,1 г сухого вещества) или электрофорез ронидазы (10-20 ежедневных процедур).

При артрозах, деформирующих артрозах показаны также гидротерапия, согревающие укутывания, массаж, способствующие устранению спазма мышц и улучшению трофики тканей.

Назначают сульфидные, шалфейные, радоновые и скипидарные ванны, а при атеросклерозе - иодобромные. Реже используют аппликации - парафиновые, озокеритовые, грязевые. Показано манжеточное вытяжение конечности в постели (головной конец кровати приподнят на 25-30 см, груз 1,5-2 кг); лечебная гимнастика и массаж после устранения острых явлений в суставе.

Оперативные методы лечения применяют лишь при тяжелых деформирующих артрозах. Наиболее целесообразными следует считать оперативные вмешательства, обеспечивающие сохранение движений в суставе. К ним относится остеотомия таза и проксимального отдела бедренной кости при деформирующем артрозе тазобедренного сустава вследствие врожденной дисплазии. Из других реконструктивно-восстановительных операций положительные результаты достигаются также при артропластике.

Артродез тазобедренного сустава, наиболее надежно устраняющий ирритативно-болевой синдром и восстанавливающий опороспособность нижней конечности, можно применять главным образом при моноартикулярном деформирующем артрозе и при условии отсутствия дистрофически-деструктивных процессов в поясничном отделе позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз). При осуществлении остеотомии бедра и артродеза тазобедренного сустава эффективно использование компрессионных методов остеосинтеза.

В связи с особенностями строения и функции коленного сустава среди оперативных методов лечения деформирующего артроза операцией выбора является артродез, несколько реже - артропластика и лишь в единичных случаях-корригирующая остеотомия дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени.

Аналогичные оперативные вмешательства применяют и при деформирующем артрозе голеностопного сустава, развивающегося в большинстве случаев после внутрисуставных повреждений.

В редких случаях деформирующего артроза плюснефалангового сустава, не сочетающегося с варусным отклонением I плюсневой кости, показаны артродез и артропластика, а в более ранний период развития патологического процесса-хейлопластика (удаление краевого костного разрастания).

Из оперативных вмешательств наиболее распространены различные виды деваризирующих остеотомий I плюсневой кости в сочетании с хейлопластикой плюснефалангового сустава и латеральной капсулотомией для выведения большого пальца из вальгусного отклонения. Менее распространена, хотя и более обоснована, операция деваризации I плюсневой кости путем артродеза плюснеклиновидного сустава, которая также выполняется с вмешательством на плюснефаланговом суставе. В редких случаях у людей пожилого возраста при резко выраженной деформации стопы, затрудняющей ношение обуви, допустимо удаление экзостоза или краевая резекция медиального полюса I плюсневой кости, а также ампутация II пальца.

При поражении деформирующим артрозом суставов плечевого пояса и верхней конечности необходимость в оперативном лечении возникает главным образом при локализации его в локтевом суставе, где предпочтительнее применять артропластику. Значительно реже осуществляется артродез плечевого, ключично-грудинного и ключично-акромиального суставов.

У пожилых и старых людей артроз любой локализации подлежит консервативному лечению, и показаний к оперативным вмешательствам, как правило, не возникает.

Профилактика. Тщательное лечение воспалительных заболеваний суставов, профилактика дисплазий, нормализация нарушенных механических соотношений в суставах посредством остеотомии, рациональное трудоустройство больных, занимающихся физическим трудом.