12.3. Глаукома

Глаукома является одной из основных причин неустранимой слепоты и характеризуется повышением внутриглазного давления (офтальмотонуса) и последующей атрофией зрительного нерва.

Состояние внутриглазного давления зависит от циркуляции внутриглазной жидкости (гидродинамика) и кровенаполнения сосудов (гемодинамика) глаза.

Внутриглазная жидкость, или водянистая влага, образуется в цилиарном (ресничном) теле, поступает в заднюю и через зрачок в переднюю камеру глаза. Затем влага проходит через периферическую часть передней камеры-ее угол, заполненный рыхлой пластинчатой соединительной тканью с многочисленными выстланными эндотелием щелями. Водянистая влага из щелей проходит в кольцевидный венозный синус склеры (шлеммов канал) и из него в расположенные внутри склеры коллекторные канальцы, которые вливаются в эписклеральные венозные сплетения.

Измерение офтальмотонуса, или тонометрия, производится с помощью специальных тонометров и показывает уровень внутриглазного давления. В СССР широко применяется тонометр Маклакова. Нормальное внутриглазное давление находится в пределах от 18 до 27 мм рт. ст.

Клиническая картина, диагноз. При глаукоме офтальмотонус может быть очень высоким и достигать при остром приступе глаукомы 60-80 мм рт. ст. Офтальмотонус имеет у каждого человека свой суточный ритм в связи с колебаниями скорости секреции водянистой влаги. Обычно он на 2-3 мм рт. ст. выше утром, но отмечается и обратный суточный ритм. Поэтому при подозрении на глаукому необходимо производить суточную тонометрию утром и вечером. Постоянство внутриглазного давления (гидродинамическое равновесие) поддерживается скоростью поступления и оттока водянистой влаги. При повышении офтальмотонуса, например при надавливании на глаз, сразу же повышается скорость оттока водянистой влаги, превышающая скорость ее поступления. Восстановление уровня офтальмотонуса возможно только при неизмененных тканях и нормальном состоянии дренажной системы угла передней камеры глаза. При их патологии регуляция становится затрудненной или невозможной, что приводит к развитию повышенного внутриглазного давления.

Регуляция офтальмотонуса осуществляется также механизмами, воздействующими на скорость секреции водянистой влаги.

При глаукоме повышение внутриглазного давления ухудшает циркуляцию крови в сосудах глаза, что резко отражается на кровоснабжении зрительного нерва. Вследствие нарушения питания и повышенного офтальмотонуса развивается его атрофия.

Офтальмоскопически это выражается побледнением диска зрительного нерва и глаукоматозной экскавацией. Нормальная физиологическая экскавация (углубление) в центральной части диска при глаукоме углубляется и доходит до края диска, где наблюдается феномен перегиба кровеносных сосудов. При атрофии зрительного нерва нарушается не только острота, но и поле зрения.

Различают первичную и вторичную глаукому. Как при первичной, так и при вторичной глаукоме нарушается отток внутриглазной жидкости. При вторичной глаукоме это связано с другими, не связанными с глаукомой, заболеваниями глаз (воспалительными, травматическими и др.).

При первичной глаукоме нарушение оттока внутриглазной жидкости является следствием многих факторов, которые включают и индивидуальные анатомические особенности строения, и развитие возрастных изменений в тканях глаза, особенно в его дренажной системе, и состояние обменных процессов отдельных систем организма. Первичная глаукома возникает на фоне возрастных изменений, как правило, у лиц старше 40 лет. В среднем частота глаукомы среди лиц старше 40 лет составляет около 1 %.

У большинства больных глаукомой имеются сопутствующие заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, диабет и др.), вызывающие изменения в дренажной системе глаза, приводящие к нарушению оттока внутриглазной жидкости.

Первичная глаукома может быть открытоугольчатой, закрытоугольчатой и смешанной. Каждая из этих патогенетических форм глаукомы имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении лечения. В развитии глаукомы различают четыре стадии.

Лечение. Направлено на снижение внутриглазного давления, улучшение кровообращения и обменных процессов в глазу и нормализацию общего режима жизни больного. Для снижения офтальмотонуса используются лекарственные средства различного действия. К ним относятся холиномиметические и антихолинэстеразные препараты: пилокарпин, карбахолин, ацеклидин, тосмилен и др.; симпатикотропные - адреналин; адреноблока- торы - тимолол; ингибиторы карбоангидразы - диакарб, гипотиазид, средства осмотического действия - глицерол, мочевина и др. Пилокарпина гидрохлорид (растительный алкалоид) широко применяется для лечения глаукомы, хотя начал использоваться много лет назад.

Следует помнить, что препаратов, снижающих офтальмотонус у 100% больных, не существует и что положительное действие может через какое-то время прекратиться. Тогда необходимо пробовать действие других препаратов. Для своевременного изменения лечения огромное значение имеет диспансерное наблюдение за больными. Кроме средств, снижающих внутриглазое давление, назначают сосудорасширяющие стимулирующие средства и ангиопротекторы. В случаях, когда не удается регулировать офтальмотонус с помощью лекарственных средств, прибегают к хирургическому лечению.

Применяются разные виды операций: иридэктомия при остром приступе глаукомы, фистулизирующие операции, вмешательства на венозном синусе склеры и цилиарном теле. Каждая операция проводится по показаниям и производится на микрохирургическом уровне. В последнее время все шире применяется лазерная терапия глаукомы.

Следует помнить, что глаукома очень тяжелое заболевание, ее нельзя излечить полностью, но можно предотвратить слепоту. Поэтому большое значение имеют раннее выявление и своевременная, при показаниях, операция. Чем раньше начато лечение, тем более вероятна его эффективность. Поэтому так важна диспансеризация больных глаукомой. Первый в мире диспансер для наблюдения за больными глаукомой был организован в 1932 г. академиком В. П. Филатовым в Одесской глазной клинике.

В Советском Союзе проводится огромная работа по выявлению и диспансеризации больных глаукомой. Это профилактические осмотры населения и так называемые текущие осмотры (проведение обязательной тонометрии у всех больных, обращающихся в поликлинику независимо от заболевания).

Рационально производить профилактические осмотры в группах риска, у больных с выраженным атеросклерозом, гипертензией, диабетом и др.

После принятия больного на диспансерный учет ведут постоянное наблюдение за эффективностью медикаментозного лечения и своевременно направляют больных на оперативное лечение. Постоянное тщательное диспансерное наблюдение позволяет предупредить слепоту в результате глаукомы.