Объективная симптоматика

Объективная симптоматика (см. также ранее "Артериальное давление"). Ряд объективных симптомов непосредственно связан с систолической гипертонией, сопровождающейся большим пульсовым давлением. Обычны pulsus celer et altus, капиллярный пульс, как правило, нерезко выраженный. Иногда бывает "пляска" каротид, редко симптом Мюссе.

Часто обнаруживаются проявления атеросклероза, а также диффузного склероза и значительно реже кальциноза артерий, доступных пальпации и аускультации. К первым относятся снижение пульсации на артериях (преимущественно на аа. tibialis posterior, dorsalis pedis, carotis), систолический шум на сонных, подключичных, бедренных и других артериях, ко вторым - извитость височных и плечевых артерий, плотность стенки при пальпации лучевых и других артерий, пальпаторное ощущение кольцевидно с промежутками отложившегося кальция. Последнее относится к склерозу Менкеберга, который хорошо выявляется рентгенологическим методом. Систолический шум над крупными артериями, связанный в первую очередь с атеросклерозом, может зависеть и от уровня давления. С повышением систолического давления при существенно не меняющемся диастолическом, т. е. при нарастании пульсового давления, шум усиливается, при снижении систолического давления ослабевает или исчезает. При всем этом имеется в виду шум, регистрируемый без нажатия на сосуды стетоскопом.

Отмечается различная объективная симптоматика со стороны центральной нервной системы, характерная для ее сосудистых поражений: от микроочаговой до перенесенных инсультов. Часто наблюдаются сужение зрачков и их вялая реакция на свет, легкий парез лицевого нерва, рефлексы орального автоматизма (губной и ладонно-подбородочный), изменение сухожильных рефлексов (повышение или снижение, асимметрия, реже стойкие патологические рефлексы). Бывают явления паркинсонизма: брадикинезия, бедность мимики, тремор головы и рук и т. д.

Насколько данная объективная симптоматика обусловлена самой систолической гипертонией, а не атеросклерозом и общим процессом старения, - вопрос, который решается у конкретных больных различно или остается неясным. У некоторых больных повышение систолического давления выше обычного для конкретного больного ведет к нарастанию очаговой симптоматики со стороны центральной нервной системы, но к этому же иногда приводит и относительно резкое снижение давления.

У многих больных симптоматика органического поражения центральной нервной системы отсутствует.

Со стороны сердца пальпаторно особенностей обычно не выявляется. Часто обнаруживается пульсация аорты в яремной ямке. Перкуторно в некоторых случаях границы сердца увеличены влево. Аускультативно у большинства отмечается приглушение I тона, примерно у половины больных - акцент II тона на аорте, у трети - систолический шум на верхушке и у стольких же - над аортой. Шумы бывают разного тембра и звучности: от едва уловимых до громких, скребущих. С аорты шум часто распространяется на сосуды. Встречаются больные, хотя это и не характерно, с усилением I тона на верхушке (без мерцательной аритмии), акцентом II тона над легочной артерией, не находящим иногда объяснения в общей клинической картине. Все эти изменения могут быть связаны не столько с систолической гипертонией, сколько с кардиосклерозом, атеросклеротическим поражением митрального и аортального клапанов, атеросклерозом аорты.

Примерно у половины больных электрическая ось сердца на ЭКГ^* отклонена влево. Отклонение оси влево часто сочетается с четкими признаками гипертрофии левого желудочка. Отклонение оси влево и признаки гипертрофии левого желудочка могут нивелироваться гипертрофией правого желудочка или поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке из-за эмфиземы легких. Нередко на ЭКГ отмечаются признаки рубцовых изменений, хронической коронарной недостаточности. Типичные примеры ЭКГ у больных старших возрастов с систолической гипертонией даны на рис. 13.

Рис. 13. Наиболее типичные ЭКГ у больных систолической гипертонией старших возрастов

^* (Целенаправленный анализ электрокардиограммы произведен сотрудниками клиники М. В. Покровской и С. Е. Гаицгори, 1974.)

Сравнение частоты различных электрокардиографических изменений у больных с систолической гипертонией и у лиц соответствующих старших возрастов с нормальным давлением показывает, что часть этих изменений, в частности отклонение оси сердца влево, связана непосредственно с систолической гипертонией [Colandrea M. A. et al., 1970].

Показатели центральной гемодинамики и фазовая структура систолы левого желудочка при систолической гипертонии старших возрастов несколько изменены по сравнению с таковыми у лиц тех же старших возрастов с нормальным давлением (см. главу II).

Наиболее типичная рентгенологическая картина сердца и сосудов, по данным, полученным в нашей клинике Э. М. Едвабной (1974), такова: поперечник сердца заметно не увеличен, талия сохранена, дуга левого желудочка удлинена; в левой проекции левый желудочек умеренно закруглен и слегка накладывается на позвоночник; аорта удлинена, окно ее развернуто; примерно у половины больных обнаруживается обычно нерезко выраженный кальциноз аорты^* или сонных артерий.

^* (По данным В. С. Жданова с соавт. (1973), патологоанатомически кальциноз только дуги аорты после 70 лет встречается весьма часто, чаще у женщин (у 94%), чем у мужчин (у 66%), что интересно сопоставить с большей частотой систолической гипертонии в старших возрастах также у женщин. По-видимому, речь идет при этом не только о кальцинозе атеросклеротических бляшек. До 60 лет отмечена прямая корреляция частоты и степени кальциноза с атеросклерозом, а далее она утрачивается.)

Судя по средним рентгенометрическим величинам, при склеротической систолической гипертонии I типа левый желудочек сравнительно небольшой, не больше, чем у лиц адекватного старшего возраста с нормальным давлением (рентгенометрические величины диаметра аорты см. в главе II). Наибольшие отличия наблюдаются в амплитуде кимографических зубцов восходящего отдела и дуги аорты - они большие у больных с систолической гипертонией (рис. 14) (средние величины см. в главе II). В нисходящей аорте эта разница сглаживается.

Рис. 14. Рентгеноки мограммы восходяще го отдела аорты. а - рентгенокимограмма больной 70 лет с нормальным артериальным давлением, б - рентгено-кимограмма больной 76 лет со склеротической систолической гипертонией I типа

Поражение почек обычными анализами мочи не выявляется. Однако функция их страдает. Данный факт устанавливается, в частности, по ренограммам, полученным при исследовании с ¹³¹I с гиппураном (частоту изменений ренограмм см. в главе II). Изменения ренограмм (один из типичных примеров дан на рис. 15) проявляются изолированным или сочетанным отклонением от нормы II секреторного и III экскреторного сегментов. Сегменты удлинены во времени, уплощены.

Рис. 15. Ренограмма с 131I-гиппураном больной 74 лет со склеротической систолической гипертонией I типа (1) и нормальная ренограмма (2). I - сосудистый сегмент, II - секреторный сегмент, III экскреторный сегмент; а - левая почка, б - правая почка

По данным, полученным в нашей клинике Н. Х. Хамидовым и Н. Л. Давитинидзе (1974), средние цифры продолжительности II секреторного сегмента в группе больных с систолической гипертонией и группе лиц соответствующих старших возрастов с нормальным давлением соответственно составляют 4,1±0,17 и 3,2±0,2 мин. Показатель продолжительности III экскреторного сегмента - время снижения активности до ¹/₂ от максимума - соответственно 7,8±0,4 и 6,1±0,4 мин. В обоих случаях различие статистически значимо (p<0,05). У большинства больных изменены ренограммы обеих почек, но встречаются больные с нерезко измененной ренограммой одной почки. Однако вряд ли при этом речь идет об одностороннем поражении почек. Скорее, в одной из почек оно более выражено и данным методом, имеющим пределы своей чувствительности, в менее пораженной почке нарушение функции не выявляется. Здесь можно провести аналогию с таким заведомо двусторонним заболеванием почек, как диффузный гломерулонефрит, при котором в недалеко зашедшей стадии ренограмма иногда несколько изменена также только с одной стороны.

Сосуды глазного дна изменены. Однако отличаются ли эти изменения от изменений при старении, гипертонической болезни - вопрос, требующий специального изучения. Бульбарная биомикроскопия, проведенная у нас А. А. Новгородовой и Д. И. Шагалом (1976), выявляет у больных склеротической систолической гипертонией неравномерность калибра, извитость, закручивание и микроаневризмы сосудов микроциркуляторного русла. Но данные изменения нельзя считать характерными для рассматриваемой гипертонии, поскольку эти же изменения имеются у лиц старших возрастов как с нормальным давлением, так и при гипертонической болезни. При рассматриваемой систолической гипертонии так же, как и при гипертонической болезни, в капиллярах непрерывный кровоток выявляется чаще, чем у лиц старших возрастов с нормальным давлением.

У лиц старших возрастов с нормальным давлением кровоток в капиллярах почти у всех прерывистый. В венулах прерывистость кровотока имеет место у ряда больных всех этих трех групп.

Такое состояние капиллярного кровотока у больных систолической гипертонией старших возрастов представляется, возможно, несколько неожиданным. Скорее можно было ожидать прерывистый кровоток в капиллярах, исходя хотя бы из того, что у них бывает выражен такой симптом как положительный капиллярный пульс, а также из некоторых патофизиологических представлений. Однако эти сопоставления не столь противоречивы, если исходить из факта повышения давления и морфометрических данных о микроциркуляторном русле (см. главу II). Положительный капиллярный пульс, безусловно, связан с повышением перепада кровенаполнения мелких сосудов в систолу и диастолу, но, во-первых, не обязательно только самих капилляров, во-вторых, важна величина перепада, а не обязательно прерывистость кровотока. Большая непрерывность кровотока в капиллярах при рассматриваемой гипертонии, видимо, может быть компенсаторным механизмом при уменьшении числа капилляров.

Состояние сосудов микроциркуляторного русла у больных с систолической гипертонией старших возрастов достаточно лабильно, что доказывается функциональными пробами с умственным напряжением и приемом нитроглицерина.

Напряжение кислорода в тканях у этих больных снижено (Колосов А. В. и др., 1976), что можно связать, если не полностью, то частично, с редукцией капиллярного русла.