Гипертонические кризы

Гипертонические кризы у больных систолической гипертонией старших возрастов - явление достаточно типичное. При этом у одних больных они возникают часто, у других редко или даже практически отсутствуют. Кризы близки таковым при гипертонической болезни. Они характеризуются относительно внезапным повышением артериального давления по сравнению с обычным для больного давлением, рядом субъективных и объективных проявлений, главным образом со стороны центральной нервной системы, реже - сердца.

Кризы бывают при II и I типах рассматриваемой систолической гипертонии, особенно свойственны лабильной (лабильно-кризовой) форме. Единичные и обычно при этом нерезко выраженные кризы еще не должны быть критерием снятия диагноза "стабильная форма".

По характеру повышения давления можно выделить систолические и систолодиастолические кризы. При первых повышается только систолическое давление без повышения диастолического либо диастолическое давление повышается незначительно по сравнению с обычным для больного (на 10-20 мм рт. ст.), но не превышая 90 мм рт. ст. При вторых кризах, чаще возникающих у больных со II типом рассматриваемой гипертонии, повышается и систолическое, и диастолическое давление, но обычно систолическое давление повышается в значительно большей степени. В рамках рассматриваемой гипертонии наибольший интерес представляют систолические кризы. У одного и того же больного систолические и систолодиастолические кризы могут чередоваться. Кризы возникают как без видимой причины, так и в ответ на отрицательные эмоции и реже на другие причины.

Следующий пример показывает возникновение систолического криза в связи с волнением. Он интересен еще и тем, что систолическая гипертония как бы дебютировала с криза. Больной - врач, измерял ранее артериальное давление довольно часто, оно всегда было нормальным, а после криза установилась систолическая гипертония.

Больной Б., 75 лет. Перед публичным выступлением волновался. В это время возникли головокружение, потемнение в глазах. Артериальное давление 190/90 мм рт. ст., через час в приемном покое больницы - 220/90 мм рт. ст., а еще через 30 мин пребывания в спокойной обстановке без гипотензивных средств - 190/80 мм рт. ст. Субъективные явления криза прошли. От госпитализации и введения гипотензивных средств отказался. В последующие дни артериальное давление установилось на уровне 160/80-190/90 мм рт. ст. Наблюдение за больным в течение несколько лет показало, что общим фоном осталась умеренная систолическая гипертония, кризы не реже 2-4 в год, т. е. развилась склеротическая систолическая гипертония I типа, лабильно-кризовая форма.

Клинические проявления кризов разнообразны.

Больной С., 64 лет. Склеротическая систолическая гипертония II типа. Повышение артериального давления отмечается около 8 лет, обычные в последнее время для больного цифры 180/80-200/90 мм рт. ст. Без видимой причины возникает подъем давления до 300/100 мм рт. ст. При умеренной гипотензивной терапии артериальное давление на следующий день 280/100 мм рт. ст. Клинические проявления криза минимальные, больной отмечает лишь небольшую головную боль.

Больная Л., 68 лет. Склеротическая систолическая гипертония I типа, лабильно-кризовая форма. Повышение систолического давления без повышения диастолического отмечается около 5 лет. Артериальное давление колеблется от нормальных цифр до 160-170/70- 80 мм рт. ст. В последний год частые систолические кризы, давление повышается до 220/90 мм рт. ст. Субъективно кризы начинаются с чувства жжения между лопатками. Затем возникают давящая головная боль, ощущение жара, гиперемия лица. Кризы кратковременны, продолжаются несколько часов и проходят либо самостоятельно, либо после седативной терапии, лишь изредка больная прибегает к гипотензивным средствам. Бывают дни, когда возникает несколько таких кризов. Клиническое обследование не выявило какой-либо симптоматической гипертонии.

Больная Г., 80 лет. Склеротическая систолическая гипертония I типа в течение 10 лет. Обычное для больной давление 170/80 мм рт. ст. На этом фоне бывают редкие гипертонические кризы. Очередной криз возник без видимой причины, артериальное давление повысилось до 225/90 мм рт. ст. Развилось нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе: икота, рвота, головокружение, слабость в правой руке, патологические стопные рефлексы справа. После гипотензивной терапии артериальное давление снизилось с субъективным и объективным улучшением.

Кризы могут сопровождаться клинически выраженными симпатико-адреналовыми реакциями, что подтверждается исследованием катехоламинов.

Больная Б., 66 лет. Склеротическая систолическая гипертония II типа. Обычный уровень артериального давления последнее время 180-200/80-90 мм рт. ст. После волнения возник гипертонический криз: давление 300/105 мм рт. ст., через несколько минут 300/90, через 20 мин 230/90 и на этом уровне держится несколько часов. Криз сопровождался ознобом, тахикардией, расширением зрачков, обильным потоотделением. Катехоламины во время криза (до гипотензивной терапии) в крови: адреналин - 4,4 нмоль/л (0,8 мкг/л), норадреналин - 30 нмоль/л (5 мкг/л) плазмы (в спокойном состоянии больной эти цифры соответственно составили 0,2 и 0,3 мкг/л плазмы). Дальнейшее обследование на наличие феохромоцитомы этот диагноз не подтвердило.

Каждый из гипертонических кризов при систолической гипертонии старших возрастов так же, как при гипертонической болезни, представляет собой острое ухудшение состояния, которое в большинстве кончается благополучно, но может закончиться и катастрофически. Данное состояние требует неотложной гипотензивной терапии.

Наряду с гипертоническими кризами у больных склеротической систолической гипертонией бывают гипотонические кризы - внезапное резкое снижение ранее довольно стойко повышенного давления без видимой причины (без инсульта, инфаркта миокарда, кровотечения, приема медикаментов и т. д.). Механизм такого гипотонического криза неясен. Он сопровождается ухудшением состояния - усиливаются или появляются слабость, головокружение, боль в сердце. Вторично может развиться инфаркт миокарда или ишемический инсульт. Продолжительность гипотонических кризов невелика - от нескольких часов до нескольких дней. Проходят они самостоятельно или после умеренной терапии, повышающей давление и общий тонус организма.

Артериальной гипотонией у лиц старших возрастов предлагается (Badu T. N. et al., 1977) считать величины давления: для мужчин ниже 110/70, для женщин - ниже 105/65 мм рт. ст. Однако в рассматриваемом случае гипотонические кризы могут быть и при более высоких цифрах артериального давления. Для гипотонического криза имеет значение падение систолического давления.

Гипотонические кризы у больных систолической гипертонией старших возрастов - явление редкое, но требующее внимательного отношения и неотложных мер.

Как объяснить механизм гипертонических (и гипотонических) кризов при склеротической систолической гипертонии, главной причиной которой является повышение ригидности аорты и крупных артерий за счет коллагенизации и склероза? Близок к данному и вопрос о механизме кратковременных подъемов артериального давления у этих больных, например, на стрессовые ситуации, которые еще нельзя расценить как криз. В этом плане можно поставить вопрос и о длительных некризовых колебаниях артериального давления при рассматриваемой гипертонии.

Преходящее изменение эластичности аорты и крупных артерий представляется маловероятным. [Однако какие-то вариации здесь, возможно, и не исключены, например, за счет изменения коллоидных свойств соединительной ткани. В исследованиях Alicandria C. L. и соавт. (1982) получены интересные данные о влиянии катехоламинов, в частности концентрации норадреналина в плазме, на ригидность аорты. У лиц в возрасте 45 лет и более отмечена значительно выраженная прямая корреляционная зависимость.] Более вероятно другое предположение. Изменяется состояние способствующих развитию гипертонии нейрогуморальных звеньев, что может повести за собой изменение сердечного выброса, тонуса сосудов микроциркуляторного русла и оказывать другие воздействия. Колебания сердечного выброса, даже в пределах нормы или близких к ней цифр, при ригидной аорте легче могут отразиться на уровне артериального давления, в основном систолического. Возможно, что и некоторый прирост периферического сопротивления на уровне микроциркуляторного русла при определенных условиях иногда отражается на подъеме не столько диастолического давления, сколько систолического.