Течение и осложнения

Течение и осложнения. Течение склеротической систолической гипертонии длительное, многолетнее. Оно оценивается по отдельным показателям и в целом. Из конкретных показателей обычно берутся гипертонические кризы, инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, продолжительность жизни и др. При этом остается не совсем ясным, насколько инсульт, инфаркт миокарда связаны с гипертонией. Ишемический инсульт, инфаркт миокарда в первую очередь связаны с атеросклерозом, а также повышением активности свертывающей системы крови. Взаимосвязь между склеротической систолической гипертонией и развитием атеросклероза у людей старших возрастов также не вполне ясна (см. главу VII).

Все же считается, что гипертоническая болезнь явно способствует возникновению инсультов [Ланг Г. Ф., 1950; Мясников А. Л., 1965; Milli M., Weber I., 1973]. Она способствует также, хотя и в меньшей мере, возникновению инфаркта миокарда, ухудшает его прогноз [Чазов Е. И., Николаева Л. Ф., 1970; Виноградов А. В. и др., 1971; Шхвацабая И. К., Метелица В. И., 1971; Чазов Е. И. и др., 1972; Шхвацабая И. К., 1975]. Однако, по мнению D. M. Spain с соавт. (1963), в старших возрастных группах гипертоническая болезнь в меньшей степени влияет на возникновение инфаркта миокарда. При гипертонической болезни чаще наблюдается перемежающаяся хромота [Hackel F., Voigt H., 1973], хотя прямой связи здесь нет, а есть связь через атеросклероз. Роль гипертонической болезни в возникновении острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности хорошо известна из повседневной врачебной практики.

В отношении значимости повышения систолического давления, в частности склеротической систолической гипертонии, данные не столь однозначны. Ряд авторов [Ахрем-Ахремович Р. А. и др., 1968; Fineberg M. H., 1927; Dawberg F. R. et al., 1959; Gubner R. S., 1962; Johnson В. C., Epstein F. H., 1966; Deming G. B., 1968; Colandrea M. A. et al., 1970; Kannel W. B. et al., 1971, 1976; Dyer A. R. et al., 1977; Rahkin S. W. et al., 1978] указывают на учащение инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, перемежающейся хромоты при склеротической систолической гипертонии или вообще при повышении систолического давления. Другие отрицают эту зависимость [Белл Э. Г., 1953; Heiden-Stucki S., 1968; Щеклик Э., Щеклик А., 1974]. Все же преобладающей является первая точка зрения. Следующие данные (об указанных 1000 мужчин диспансеризованного контингента) подтверждают ее.

Таблица 5. Частота гипертонических кризов у больных с систолической гипертонией и гипертонической болезнью в процентах

Гипертонические кризы, которые, несомненно, служат проявлением болезни и фактором риска осложнений, при систолической гипертонии бывают часто, хотя и несколько реже, чем при гипертонической болезни у лиц соответствующих старших возрастов (табл. 5), По данным диспансерного наблюдения 1000 мужчин, инсульт и инфаркт миокарда у больных систолической гипертонией возникают чаще, чем в группе лиц адекватных старших возрастов с нормальным артериальным давлением (рис. 16, 17). Стенокардия у первых также наблюдается несколько чаще. При систолической гипертонии по сравнению с гипертонической болезнью инсульт развивается реже, а в частоте инфаркта миокарда существенной разницы при них не отмечается. Перемежающаяся хромота прй систолической гипертонии у больных в возрасте 60-69 лет встречается не чаще, чем у лиц с нормальным артериальным давлением, но в возрасте 70-79 лет она уже значимо чаще и практически наблюдается так же часто, как при гипертонической болезни.

Рис. 16. Частота инсульта (и микроинсульта) у больных с систолической гипертонией (1), гипертонической болезнью (2) и у лиц с нормальным артериальным давлением (3) в адекватных старших возрастах (в процентах). а - у лиц в возрасте 60-69 лет, б - у лиц в возрасте 70-79 лет; x - p<0,05 при сравнении с нормотонией; 0 - при сравнении систолической гипертонии и гипертонической болезни

Анализ течения систолической гипертонии по сравнению с гипертонической болезнью у лиц соответствующих старших возрастов по "суммарной" тяжести (с делением на три степени - легкую, среднюю и тяжелую) показывает, что в течении этих заболеваний нет существенной разницы, хотя некоторая тенденция к более тяжелому течению гипертонической болезни имеется.

Рис. 17. Частота инфаркта миокарда у больных с систолической гипертонией (1), гипертонической болезнью (2) и у лиц с нормальным артериальным давлением (3) в адекватных старших возрастах (в процентах). а - у лиц в возрасте 60-69 лет, б - у лиц в возрасте 70-79 лет; x - p<0,05 при сравнении с нормотонией

Убедительны данные исследования F. Forette с соавт. (1982), которое основано на десятилетнем наблюдении за репрезентативной группой больных старших возрастов. Наличие изолированной систолической гипертонии прямо коррелирует с развитием инсульта и инфаркта миокарда. Причем есть основания полагать, что именно данная гипертония является фактором риска, поскольку корреляции с возрастом, массой тела, уровнем холестерина и сахара крови в данной группе не отмечено.

Геморрагический инсульт, острая левожелудочковая недостаточность у больных со склеротической систолической гипертонией нередко развиваются на фоне гипертонического криза, и в этом случае нет сомнения в том, что они являются осложнением данной гипертонии.

Перенесенные при склеротической систолической гипертонии инфаркт миокарда или инсульт могут привести к снижению артериального давления не только в момент катастрофы, но и в дальнейшем (т. е. так же, как и при гипертонической болезни).

Больная Г., 70 лет. Склеротическая систолическая гипертония I типа, лабильно-кризовая форма. Частые симпатико-адреналовые кризы. В первые дни пребывания в стационаре артериальное давление в течение дня бывало от 250/80 до 140/80 мм рт. ст. Самочувствие во время подъемов давления плохое. После приема резерпина по 0,25 мг 3 раза в день повышение артериального давления отмечается реже и в меньшей степени. Через несколько дней после отмены резерпина возник крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка с коллапсом (артериальное давление 60/0 мм рт. ст.) Из коллапса больная выведена в первые часы. После возникновения инфаркта артериальное давление без гипотензивных средств в течение 2 мес держится на нормальных цифрах, исчезли его колебания. Последующее наблюдение за больной в течение 1¹/₂ лет показывает стойкую нормализацию артериального давления: 120-140/70-80 мм рт. ст.

Больная К., 65 лет. Склеротическая систолическая гипертония I типа, лабильно-кризовая форма в течение 8 лет. Кризы по церебральному типу с усилением головной боли, головокружением, тошнотой и рвотой. На общем фоне повышенного систолического давления (обычно 170-190/80-90 мм рт. ст.) артериальное давление во время кризов доходило до 280/70 мм рт. ст. Два года назад перенесла инсульт с развитием правостороннего гемипареза. С тех пор артериальное давление стойко снизилось до 130/80 мм рт. ст.

Из 16 больных со склеротической систолической гипертонией, осложнившейся инсультом, у которых артериальное давление прослежено повле инсульта в течение нескольких лет, у 6 наблюдалась отчетливая тенденция к его снижению. (У всех этих больных было нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии.) Снижалось в основном повышенное систолическое давление. У 2 больных артериальное давление снизилось до нормы.

Иногда артериальное давление стойко нормализуется спонтанно, частота и природа этого явления требуют дальнейшего специального изучения.

В целом по течению склеротической систолической гипертонии больных можно разделить на две группы. Первая группа - больные с весьма благоприятным течением заболевания: систолическая гипертония умеренная, больные почти не предъявляют жалоб, нет серьезных осложнений и кризов за многие годы существования гипертонии. Во второй группе больных гипертония проявляется достаточно выраженной клинической картиной, т. е. течение и прогноз худшие. Этот вариант течения более частый.