Глава VIII. Лечение (совместно с Г. Н. Журавлевой)

Целесообразно ли снижение артериального давления?

Целесообразно ли снижение артериального давления прежде всего путем применения гипотензивных средств у больных склеротической систолической гипертонией старших возрастов - вопрос дискуссионный. В 1972 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения констатировали, что лечение артериальной гипертонии у лиц старших возрастов (старше 65 лет) изучено слабо, несмотря на то что частота гипертонии и инсультов в этих возрастах особенно велика.

За гипотензивную терапию при систолической гипертонии старших возрастов высказываются R. S. Gubner (1962), В. С. Смоленский и Г. С. Мазель (1972), J. Koch-Weser (1973), А. В. Токарь (1974), R. Harris (1976), R. C. Tarazi (1978), A. V. Chobanian (1982). В то же время С. Lian (1967), G. Onesti и J. H. Moyer (1967), А. Иоцевичене (1970), в известной мере Y. M. Traub с соавт. (1979) высказываются против.

Достаточно распространена точка зрения, что ориентиром для начала гипотензивного лечения гипертонической болезни и ряда других гипертоний в основном является уровень диастолического давления. G. Pickering (1974) дает следующие конкретные рекомендации: абсолютное показание - диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.; диастолическое давление 95-110 мм рт. ст. у мужчин и 100-110 мм рт. ст. у женщин - относительное показание. Для бессимптомной гипертонии безотносительно к полу R. D. Kennedy (1976) называет цифры диастолического давления того же порядка - 105- 110 мм рт. ст. При таком подходе гипертония без повышения диастолического давления относится к состояниям, не требующим гипотензивной терапии.

G. Pickering (1974) высказывает также мнение, что гипотензивную терапию, видимо, не следует начинать у лиц в возрасте старше 75 лет с любым повышением артериального давления. Однако, если гипотензивная терапия была начата ранее, ее надо продолжать и в этом возрасте. Улучшение состояния у больных старших возрастов с гипертонией при относительно более высоком артериальном давлении отмечали W. W. Priddle с соавт. (1968). Все эти высказывания сводятся к тому, что гипотензивное лечение больных старших возрастов с систолической гипертонией нецелесообразно.

Сомнения в целесообразности гипотензивной терапии при систолической гипертонии старших возрастов возникают в основном по следующим соображениям:

1) применяемые гипотензивные препараты не могут повлиять на повышенную ригидность аорты и крупных артерий, которая лежит в основе данной гипертонии; поэтому они существенно не снизят артериальное давление, во всяком случае не снизят его "патогенетически";

2) данная гипертония является компенсаторным процессом. Она способствует обеспечению необходимого кровоснабжения жизненно важных органов, несмотря на стенозирование соответствующих артерий атеросклеротическим процессом. В связи с этим снижение давления опасно из-за развития ишемии и катастроф типа ишемического инсульта, инфаркта миокарда. Опасность возрастает еще и потому, что определенную роль в патогенезе гипертонии может играть ишемия мозга, почек. Усугубление ишемии усилит соответствующие прессорные механизмы;

3) артериальная гипертония с диастолическим давлением не выше 90 мм рт. ст. безвредна.

Однако первое сомнение снимается практикой - артериальное давление при рассматриваемой систолической гипертонии хорошо снижается при применении обычных гипотензивных препаратов. Как известно, лечение многих заболеваний не всегда устраняет их первопричины. К тому же имеются сообщения об определенной роли функционально-биохимических воздействий на податливость аорты и крупных артерий. Так, по данным J. Levenson с соавт. (1982), артериальная податливость увеличивается под влиянием нитроглицерина, при этом систолическое давление снижается без изменения среднего давления.

Соображения по второму пункту представляется целесообразным сопоставить с аналогичными при гипертонической болезни. Систолической гипертонии старших возрастов, так же, как гипертонической болезни, сопутствует атеросклероз, но сама систолическая гипертония обусловлена в основном склерозом медии аорты и крупных артерий, а не атеросклерозом артерий среднего и мелкого калибра. И у больных гипертонической болезнью со стенозирующим атеросклерозом снижение давления может вести к серьезным, угрожающим жизни осложнениям [Шхвацабая И. К., 1968, и др.]. Однако сомнений в целесообразности гипотензивной терапии при гипертонической болезни вообще не возникает. Обсуждаются лишь определенные противопоказания к гипотензивной терапии у конкретных больных. К тому же в некоторых исследованиях [Мелье Э., Фойгт Д., 1972] показано, что при умелом снижении давления у стариков с различной гипертонией опасение развития инсульта и вообще клинически выраженного ухудшения кровоснабжения мозга преувеличено. Суммарный эффект в кровоснабжении мозга, сердца, почек при гипотензивной терапии, обусловленной возможным ухудшением поступления крови по магистральным сосудам, с одной стороны, и увеличением кровоснабжения в связи с расширением мелких сосудов - с другой, часто рассматривается как положительный [Harris R., 1976].

Есть аналогия между систолической гипертонией старших возрастов и гипертонической болезнью и в постановке вопроса о том, что при снижении давления может усилиться ишемия мозга или почек с возрастанием вследствие этого прессорных влияний. Как показывает практика, результирующей применения гипотензивных средств в данных случаях является стойкое снижение артериального давления.

По третьему пункту следует заметить, что рассматриваемая систолическая гипертония отнюдь, как показано выше, не безвредна для больных.

Особо обсуждается возможность развития или усиления деменции у больных с артериальной гипертонией в старших возрастах при гипотензивной терапии, а также повышенная опасность ортостатического падения давления и различного побочного действия медикаментов. Однако все это не относится к общим противопоказаниям к гипотензивной терапии при систолической гипертонии старших возрастов, а речь идет либо о противопоказаниях к гипотензивной терапии у конкретного больного, либо о выборе гипотензивных средств и их доз вообще и об учете индивидуальной реакции на эти средства в частности. Что касается особой частоты и выраженности ортостатических реакций и отрицательных биохимических сдвигов у людей старших возрастов с различной гипертонией во время гипотензивной терапии, то конкретные исследования Seligmann A. W. с соавт. (1979) и (некоторые другие не всегда это подтверждают.

Целесообразность гипотензивной терапии у больных с систолической гипертонией старших возрастов показана в исследованиях M. Ikeda (1974). По данным автора, длительно и систематически проводимое гипотензивное лечение диуретическими препаратами больных со склеротической систолической гипертонией снижает число тяжелых сердечно-сосудистых катастроф и тем самым летальность от них в 3-6 раз. (Однако выживаемость больных за пять лет наблюдения существенно не увеличилась, они чаще умирали от других причин.)

Данные о снижении сердечно-сосудистых катастроф и летальности у больных систолической гипертонией в старших возрастах при пролонгированной (гипотензивной терапии получены в одной из наших работ (рис. 20).

Рис. 20. Летальность больных склеротической систолической гипертонией при систематической гипотензивной терапии и не лечившихся при наблюдении в течение 21/2 лет (старческий возраст). 1 - при лечении раунатином, 2 - гемитоном, 3 - при гипотензивной терапии в целом, 4 - без гипотензивной терапии; x - достоверность различия с группой без гипотензивной терапии (p<0,05)

Существенно, что при мягкой, умело проводимой гипотензивной терапии улучшается общее состояние больных - проходят или уменьшаются головная боль, головокружение и некоторые другие субъективные ощущения и объективные симптомы.

Но при гипотензивной терапии на фоне снизившегося давления бывают и периоды ухудшения, как правило, слабо выраженные и быстро проходящие. Ликвидируется ухудшение состояния либо при снизившемся давлении, либо после его повышения. Проявляется оно возникновением или усилением таких субъективных и объективных симптомов, как головокружение, боль в области сердца типа стенокардии или кардиалгии, ухудшение на ЭКГ и др. Могут наблюдаться и серьезные ухудшения в виде преходящего нарушения мозгового кровообращения и даже инфаркта мозга и сердца. Хотя при этом возможно простое совпадение, все же связь с понижением давления в некоторых случаях представляется достаточно очевидной.

Частота и тяжесть ухудшений во многом зависят от отбора контингента больных с учетом противопоказаний, выбора гипотензивных препаратов, темпа и степени снижения давления. Наш опыт базируется на трех сериях наблюдений. В первой, более ранней, серии лечение проводили больным терапевтической клиники без строгого отбора, применяли широкий круг гипотензивных средств. Ухудшения, преимущественно легкие, наблюдались у 20% леченных в госпитальных условиях больных. В третьей, самой поздней, серии наблюдений отбор больных был более строгим. Исключались больные с выраженной стенокардией, даже умеренно выраженной недостаточностью кровообращения в системе сонной артерии или вертебробазилярной области. Из гипотензивных препаратов применяли только раунатин или гемитон. Давление снижали более постепенно. Ухудшений, которые можно было бы связать со снижением артериального давления и вообще гипотензивной терапией, практически не отмечено.

Мы придерживаемся мнения о целесообразности снижения давления при систолической гипертонии старших возрастов, исходя из практического опыта и специального исследования результатов гипотензивной терапии у терапевтической группы больных, т. е. у больных без выраженного стенозирующего атеросклероза сосудов мозга, без грубой органической неврологической симптоматики и деменции. Наш опыт основан на лечении более 400 больных в стационаре, а также наблюдении в течение 2¹/₂ лет за 100 больными в доме-интернате для престарелых, из которых 50 человек продолжали относительно систематически принимать гипотензивные препараты, а 50 человек не получали их (данные, см. рис. 20 и 23, приведены на основании этих наблюдений).

Необходимость неотложной гипотензивной терапии в случаях гипертонических кризов у больных со склеротической систолической гипертонией сомнений не вызывает.