Гериатрия в древности и в средние века

Гериатрия стала самостоятельной ветвью медицины лишь в XX столетии, но лечение и предупреждение болезней старческого возраста уже входило в состав как примитивной, так и научной медицины древнего мира [160-161].

Согласно Corpus hippocraticum - собранию греческих медицинских сочинений, относящихся к V-IV вв. до н. э., приписываемых Гиппократу (460-377 г. до н. э.) и его последователям, существуют заболевания, характерные только для старческого возраста, которые встречаются более или менее часто, и заболевания, клиническая картина которых в преклонном возрасте протекает иначе. Согласно Гиппократу, тело человека состоит из различных соков, из которых наиболее важными являются кровь, слизь, желтая и черная желчь. Болезнь - это результат непропорционального соотношения соков. Чтобы восстановить правильную пропорцию, т. е. восстановить здоровье, надо удалить избыток сока (обычно путем пищеварения и свертывания). Развитие и образование первичной смеси субстанций происходит с помощью врожденной теплоты тела. Так как образование жизненного тепла в старости уменьшается, процесс выздоровления у старых людей происходит сравнительно медленно, и острые симптомы болезни по той же причине выражены менее определенно. Гиппократ описывает не болезнь, а больного. Он наблюдал каждого больного индивидуально, что давало ему возможность выявлять и соответственно оценивать гериатрический элемент в клинической картине. Его огромный медицинский опыт кратко изложен в его "Афоризмах" [162] "Старые люди переносят ограничение в пище с меньшими неудобствами, чем люди среднего возраста, пост очень вреден молодым и особенно вреден детям. Растущий организм в изобилии создает природное тепло, но он поэтому нуждается в большем количестве пищи; если он не получает ее, тело истощается. У пожилых людей тепло выделяется в умеренном количестве, и им не надо много пищи, слишком большое количество пищи может им повредить. Лихорадка у пожилых людей протекает не так остро, так как тело У них холодное". "У стариков реже бывают недомогания, чем у молодых, но их заболевания, принимая хронический характер, никогда не покидают их. Большой вес тела благоприятен для молодых, но пагубен для стариков".

"Старики страдают от затрудненного дыхания, катарров, сопровождаемых удушьем и кашлем, (расстройства мочеиспускания, от болей в суставах, заболевания почек, головокружения, апоплексии, зуда всего тела, бессонницы, кахексии, водянистых выделений из кишечника, глаз и носа, ослабления зрения, катарракты и притупления слуха".

Эти примеры ясно показывают остроту клинической наблюдательности Гиппократа [163] и меткость его замечаний. Ценные гериатрические наблюдения имеются и в других его работах, например в "Собрании предварительных сведений" и "Об образе жизни и о болезнях". Трактат "О болезнях женщин" содержит некоторые интересные наблюдения над различиями в заболеваниях старых и молодых женщин.

В определенный период жизни, говорит Гиппократ, люди восприимчивы к определенным болезням. С точки зрения прогноза важно понять, соответствует ли заболевание возрасту пациента, является ли его появление слишком ранним или слишком поздним. Старики страдают от меньшего числа заболеваний, чем молодые, но терапия почти всех заболеваний стариков является безнадежной. Смерть обычно бывает следствием не хронической болезни, а новых вступающих в действие заболеваний. Среди болезней старческого возраста наиболее трудно лечение рака, подагры, расстройства деятельности мочевого пузыря и болезней почек. Заболевание легких носят в старости доброкачественный характер, давая лишь небольшое повышение температуры и слабый, хотя и упорный кашель [164].

В патогенезе заболеваний преклонного возраста конституция больного играет важную роль. Флегматики особенно подвержены заболеваниям в старости, тогда как для холериков престарелый возраст - самый здоровый период жизни. Индивидуумы с холодным темпераментом стареют более быстро. Пожилые люди чувствуют себя лучше всего летом и в начале осени [165].

Принципы гиппократовой гериатрической профилактики очень просты и до сих пор сохранили практическую ценность. Его главное правило - умеренность во всем. Пожилые люди могут продолжать свою обычную работу

так долго, как только смогут, и не должны резко порывать со своими рабочими привычками. Их темперамент - холодный, поэтому умеренные упражнения, которые оживляют и согревают - полезны, как сухая и теплая пища. Количество употребляемой пищи должно быть умеренным, так как полнота является причиной большинства болезней в старческом возрасте и укорачивает жизнь [166].

Асклепиад из Битинии (I в. до н. э.) и последователи Методистской школы уделяли много внимания изучению и лечению хронических заболеваний, что было, конечно, очень важно с точки зрения гериатрии. Согласно Асклепиаду, заболевания старческого возраста обусловлены изменением связи между волокнами тела и порами - маленькими каналами, пронизывающими человеческое тело. Асклепиад лечил заболевшего умеренными физическими упражнениями, массажами, ваннами, вином и специальной диетой [167].

Во введении ко второму тому труда "О медицине" А. Корнелиуса Цельса (I в. н. э.) содержатся замечательные высказывания по поводу заболеваний в пожилом возрасте. В этом труде нет оригинальных наблюдений, в нем содержится лишь краткий обзор медицинских достижений греков последних пяти веков до нашей эры. Цельс анализирует влияние времен года на жизнь человека и перечисляет заболевания, характерные для каждого жизненного периода. Он излагает свои мысли так ясно и сжато, что нельзя перевести его на другой язык, не потеряв при этом значительной доли его выразительности. Так, о пожилом возрасте он говорит: "В старости бывают затруднения в дыхании и мочеиспускании, тяжесть желудка, боль в суставах и почках, расстройство нервной системы, плохое состояние тела, кахексия, как говорят греки; бессонница, затяжные болезни ушей, глаз, даже обоих, а также нарушение работы кишечника и то, что за этим следует, резь в животе или вздутие кишек и прочие болезни расстроенного пищеварения. Помимо этих [болезней] утомляет истощение, а также болезни внутренних органов и боли в боках. Полных людей беспокоят большей частью болезни и одышка, и они часто умирают внезапно, что редко происходит у тощих людей".

Чтобы резюмировать, что "старость подвержена долго тянущимся болезням, молодость - острым", Цельс очень верно описывает хронический артрит, рак кожи, церебральную апоплексию. Особенно ценны его советы по лечению постапоплексического состояния. Он дает пространный образ случаев общего истощения тела (сухотки спинного мозга), деля их на три категории (астрофия, кахексия и фтизис). Он рассматривает старческое обратное развитие (инволюцию) как форму кахексии [169].

Согласно Цельсу, "старикам всего опаснее зима, а молодым - лето". Так как тепло характеризует молодость, а холод - старость, то не удивительно, что зима неприятна для пожилых, а лето - для молодых. Людям преклонного возраста надо принимать теплые ванны. Детям нужно давать разбавленное вино, для стариков предпочтительнее - неразбавленное [169].

Лучшее описание индивидуальных заболеваний старческого возраста в древности написано Аретайосом из Кападокии, а наиболее полный перечень гигиенических правил для пожилых составлен Галеном.

В своих работах о причинах и симптомах острых и хронических заболеваний, написанных в конце I в., Аретайос придает особое значение возрасту пациентов, как фактору, определяющему восприимчивость к заболеванию. Он заметил, что конвульсивные и тетанические спазмы более часты и более опасны в пожилом возрасте, но что эпилепсия встречается реже. Он отмечает с большой точностью симптомы пневмонии, воспаления мочевого пузыря и непроходимость кишечника у пожилых пациентов. Очень точны его описания хронического бронхита, сердечной астмы, старческого слабоумия и различных видов паралича. Аретайос первый установил, что церебральная апоплексия вызывает паралич противоположной стороны, а спинальная - паралич той же стороны тела [170].

В противоположность афористической краткости Гиппократа и Цельса, Гален (129-199) находит удовольствие в подробном рассмотрении различных проблем гериатрии. Он описывает их высокопарно и напыщенно, подводя теоретическую базу под наблюдения, получаемые греческими врачами непосредственно у постели больных. Гериатрические наблюдения Галена разбросаны по различным его трактатам. Полный обзор гигиены старческого возраста содержится в пятом томе его труда "О сохранении здоровья". Согласно Галену, забота о пожилых ("герокомика") является самостоятельной отраслью медицины [171-172].

Гален придерживался того мнения, что старение происходит вследствие потери внутреннего тепла и влаги, возникновения беспорядка в элементарных свойствах организма, смещения в сторону холода и сухости. Старость по является сама по себе болезнью, но старики не обладают полноценным здоровьем, их организм холоден, ослаблен и подвержен различным заболеваниям [173]. Таким образом, Гален ясно сформулировал положение, которое И. Нашер в начале XX в. выдвинул как первый постулат современной гериатрии. Он сформулировал почти дословно третий постулат Натпера, согласно которому состояние здоровья молодых и стариков по выдерживает сопоставления [174].

Согласно Галену, наиболее распространенные заболевания пожилого возраста - артрит, подагра, астма, катар, переполнение легких кровью, апоплексия, различные виды паралича, дрожь, конвульсии, кашель, нарушение пищеварения и спинальные деформации и слабоумие. Потеря тепла в глубоко преклонном возрасте приводит к общему старческому маразму. В старческом возрасте нарушается пищеварение, так как пе хватает тепла для "варки" пищи, т. е. пищеварения. Гален первый описал зуд при атрофии влагалища. По его мнению, старческий зуд всего тела - есть результат недостаточного потоотделения, так как у пожилых людей кожа более плотная и норы ее сужены. Гален отличает хронический артрит от острого воспаления суставов. Рак рассматривается как явление паразитизма. Цитируя высказывание Гиппократа о том, что образование камней в мочевом пузыре редко бывает у стариков, Гален объясняет это тем, что для образования камней нужно тепло. По мнению Галена, Гиппократов лик у стариков не служит столь несомненным признаком близкой смерти, как у молодых. Аритмичный пульс стариков также не такой тревожный симптом в старческом возрасте, как в молодом [175].

Особое значение имеют правила Галена относительно диеты в старческом возрасте. С небольшими изменениями они сохранились в научной медицине вплоть до XIX в. Галеновым герокомическим советам следуют многие пожилые люди и в наше время.

Основное положение теории Галена в том, что, согласно принципу "противоположное противоположным", стареющий организм надо согревать и увлажнять. Для этого он рекомендует теплые ванны, небольшие физические упражнения, массаж, вино и определенную диету. В пожилом возрасте нужно всегда быть активным, так как в покое жизненное пламя может угаснуть. Умеренные упражнения увеличивают теплоту тела. Гален дает подробные инструкции относительно здоровых и худых стариков. Нужно проявлять осторожность в отношении какого-либо напряжения и непривычных движений. Упражнять можно только здоровые части тела, поврежденные включаются в упражнение постепенно. Натирание тела маслом и уксусом также увеличивает внутреннее тепло, повышается жизненный тонус организма и ускоряется распространение тепла по всему телу. Однако техника растирания пожилых людей сложна: слишком энергичный, слишком слабый или неправильный массаж может причинить вред. Что касается питания стариков, то и здесь надо соблюдать осторожность, так как даже незначительные отклонения могут вызвать нежелательные и тяжелые результаты. Привычки и обстановка, окружающая стариков, должны изменяться лишь очень постепенно. Гален подробно описывает диету людей пожилого возраста. Не следует употреблять большого количества пищи, она должна быть легко усвояемой, дающей тепло и высоко питательной. Рекомендуется нежирное мясо и особенно рыба. Полезны крепкие и сладкие вина. Необходимо заботиться о регулярности стула и избегать пищи, вызывающей запоры. Этого можно достичь, употребляя в пищу оливковое масло и съедая перед основной едой немного инжира или слив. Увеличению диуреза способствует мед, сельдерей и сладкие вина.

В принципе Гален соглашается с Гиппократом в вопросе о том, что пожилые люди легче переносят ограничение в питании, чем молодые, но считает, что в очень пожилом возрасте пост оказывает вредное воздействие, сохраняющееся длительное время. В этом большое сходство между ранним детством и глубокой старостью, хотя это два совершенно противоположных периода жизни. Люди преклонного возраста страдают от бессонницы. Они снят меньше, чем молодые, и этот короткий icon для них очень важен. Сексуальные сношения уменьшают жизненную силу стариков. Кровопусканий следует избегать. Вскрытие вен, помогающее при многих заболеваниях, старики переносят с трудом [176].

Чтобы сделать свои гигиенические советы убедительными, Гален приводит два практических примера. В книге "О сохранении здоровья" в интересной и доступной форме Гален сначала описывает привычки 80-летнего врача Аптиоха, который в таком преклонном возрасте посещал больных и регулярно присутствовал на политических собраниях в Форуме. Затем он описывает филолога Телефуса, который достиг почти 100-летнего возраста, полностью сохранив ясность ума и крепость тела. Оба признавались, что сохранили свое здоровье благодаря умеренности и выполнению герокомических правил [177]. Сам Гален, кажется, жил в соответствии с собственными гигиеническими правилами и сохранил хорошее здоровье до 70-летнего возраста.

Я довольно подробно остановился на герокомических воззрениях Галена потому, что его идеи оставались в силе в течение тысячелетия и служили теоретической и практической базой в области гериатрии. В то же время я не касался лечения Галеном заболеваний старческого возраста, так как они не оригинальны, не эффективны. Гален объединил опыт ранних врачей Греции со своим сложным фармако-терапевтическим полипрагматизмом и, таким образом, действительно полезные предписания буквально потонули в море бесполезных советов.

Византийские врачи много писали о гериатрии, но в их трудах нет оригинальных или важных наблюдений. Орибазиос (IV в.) пространно перефразирует правила Галена о питании в старческом возрасте. Советы относительно ванн, упражнений и массажа почти дословно взяты у Галена. Что касается диеты стариков, то Орибазиос [178] считает, что их пища должна быть концентрированной, усвояемой, но не обильной. Постное мясо, фрукты, молоко, оливковое масло и мед полезны, тогда как крепкое вино и трудно усвояемая пища вредны - они могут вызвать водянку и образование камней в мочевых путях.

Пожилые люди должны проводить в постели больше времени, чем молодые, так как это способствует пищеварению. Орибазиос рекомендует целебные травы против ревматизма, камней и старческого ослабления зрения. Он цитирует Атенеуса, греческого врача I столетия, считавшего, что соблюдение гигиены старческого возраста надо начинать еще в молодости: как тот, кто носит теплую одежду летом, зимой будет одет в изношенную одежду, так и те, кто в юности растратил свою жизненную силу, столкнется в старости с большими трудностями.

О заболеваниях и питании в пожилом возрасте много написал в VI столетии византийский врач Этиос из Амида. По его мнению, мочевые камни опасны для пожилых. Он анализирует старческую половую импотенцию, "уплотнение почек", старческое заболевание глаз, дает советы относительно укрепления шатающихся зубов и утверждает, что в старости онкоцеркоз встречается очень редко. Этиос отмечает, что влажный климат полезен для пожилых. Другие наблюдения Этноса гармонируют с герокомией Галена [179].

Павел из Эгины, последний из выдающихся византийских врачей (VII в.), также посвятил специальную главу своего труда вопросам гериатрии. Его наблюдения не содержат ничего нового, но для них характерна точная манера изложения [180].

Многие врачи древности воздерживались от практической гериатрии из-за неизлечимости многих болезней в пожилом возрасте. Характерен в этом отношении Александр из Траллес (525-605), византийский врач, живший в Риме. В своих медицинских записях при описании старческих маразмов он советует коллегам не пытаться применять терапевтическое лечение, так как "для старческого возраста нет лекарств". Таким образом, Александр логически осуществляет принцип: "чем серьезнее заболевание для пациента, тем менее показано вмешательство врача". Нужно заботиться о том, говорит Александр, чтобы не запятнать свою репутацию лечением пожилых, так как наиболее вероятна неудача [181]. Такое отношение было гибельным для развития гериатрии. К сожалению, оно присуще не только медикам древности, но является характерным для многих врачей даже и в наши дни.

Традиции греческой научной медицины сохранились у арабских врачей в средние века. В арабской медицине герокомия Галена стала строгой догмой. В книге аль-Рази (850-923), посвященной халифу аль-Мансуру, и в "королевской книге" Али-ибн-Аббаса (X в.) "Китаб ал-Малики" [182] содержатся специальные главы о диете в старческом возрасте. Лучший обзор герокомии Галена дал Абу Али-аль-Хусейн Ибн-Сина (980-1037). В его грандиозной медицинской энциклопедии Эл-канун Фит-тибб имеется специальный раздел, посвященный режиму в старческом и пожилом возрасте. Для лечения и предотвращения старческих болезней Авиценна рекомендует старикам теплые ванны, растирание маслом, легкие упражнения, прогулки и: верховую езду, чтение, молочно-растительную диету, особенно козье и ослиное молоко, старое красное вино, послабляющие средства и спокойную, размеренную жизнь. Согласно Авиценне, пожилые люди должны много спать. Его советы, касающиеся физических упражнений постепенно увеличивающейся трудности при некоторых заболеваниях пожилого возраста, очень напоминают современные методы восстановительной гимнастики. Пожилые люди, привыкшие к кровопусканиям, могут продолжать их, но не так часто, как в юности. Так, 60-летним достаточно вскрывать вены дважды в год, а 70-летним - один раз в год. Очень верны замечания Авиценны по поводу различных хронических заболеваний старческого возраста, особенно умственных расстройств у пожилых [183].

Характеристика старческого возраста, его заболеваний, лечения и диеты подробно дана в персидской медицинской книге Дхакхира ал-Кхварицмшахи, составленной придворным врачом Исмаилом ал-Юргани около 1100 г.

Учение Галена отражено также в гериатрических фрагментах писаний Исаака Израэли (X в.) и Маймонида (XII в.) [184]. У иудейских писателей специальная гератрическая диета связана с религиозными обрядами. В Ветхом Завете козье молоко и дичь рекомендуются в качестве еды для людей старческого возраста. Согласно Талмуду, нервность и сексуальные удовольствия - злейшие враги долголетия. Раби Зера, доживший до глубокой старости, говорил, что прожил так долго потому, что никогда не горячился и не сердился [185].

В Восточной коллекции Югославской Академии наук и искусств находится старинная турецкая рукопись (№ 1118, на л. 82-86), представляющая трактат о старых людях, их болезнях, диете и лечении. На самом деле эта рукопись - перевод фрагмента медицинского произведения 1110 г., которое написал придворный врач Измаил-ибн-ал Гусана-ал-Юряни (умер в 1135 г.).

Возрождение научной медицины на Западе имело место в бенедиктинских монастырях и Медицинской школе в Салерно. Ценные правила соблюдения общей диеты для пожилых содержатся в дидактической поэме "Салернские правила здоровья", вышедшей в свет примерно в XI и XII вв. Согласно салернским виршам, искусство врачевания не может продлить человеческую жизнь сверх установленной нормы, но тот, кто заботится о своем здоровье, проживет дольше. Чтобы дожить до глубокой старости, нужно, начиная уже со среднего возраста, вести такой образ жизни, как в старости, - уравновешенный и спокойный [186]. Радостное настроение, покой, умеренный образ жизни - таковы три основных положения салернской гигиены.

Наиболее выдающиеся труды в области гериатрии в период средневековья оставил английский ученый и францисканский монах Р. Бэкон (1214-1294). Для папы Климента IV он составил правила, которых следует придерживаться в старости для сохранения здоровья и для продления жизни. Эти правила были отпечатаны в Оксфорде в 1590 г. под названием "О предупреждении старости и сохранении чувств". В 1683 г. правила были переведены на английский язык Р. Брауном и опубликованы в Лондоне. Советы Бэкона относительно гигиены пожилого возраста базируются главным образом на трудах Авиценны. В своих взглядах на медицину и на способы продления жизни он довольно некритично подходит к алхимическим выдумкам. Книга Роджера - удивительная смесь науки, вымыслов и философии. Кроме того, он написал еще два небольших трактата: "Письма о признаках старости" и "О сохранении молодости". В них также нет оригинальных идей. Новое у Бэкона - это то, что он подчеркивает ценность увеличительных линз. Эти линзы могут оказать ценную помощь пожилым людям с плохим зрением [187].

Вскоре после смерти Р. Бэкона в Италии появились первые очки для близоруких и дальнозорких. Зубное протезирование явилось следующим важным шагом на пути устранения неудобств, приносимых старостью. Искусственные золотые зубы были известны уже древним этрускам. В средние века фальшивые зубы делали из слоновой кости, зубов животных. Наибольшим успехом пользовались зубы, взятые из трупов молодых людей.

Салернские поэмы и трактат Р. Бэкона открыли эру макробиотических наставлений для высокопоставленных особ. Гвильельмо из Вариньяна (1270-1339) сочинял подобные инструкции о сохранении здоровья для бана и вице-короля Хорватии - Младена Шубича. Арнольд из Виллановы (около 1240-1311) - каталонский врач и историк, также писал по заказу различные гигиенические трактаты. Его работа "О сохранении молодости и преждевременном наступлении старости", посвященная сицилийскому королю Роберту, интересна с точки зрения гериатрии [188]. Надо отметить поразительное сходство трудов Р. Бэкона и Арнольда. Некоторые историки медицины обвиняют Арнольда в плагиате у Р. Бэкона, другие считают, что сходство их работ обусловлено использованием одних и тех же арабских первоисточников. В настоящее время не остается сомнений, что Арнольд был знаком с работами Р. Бэкона и использовал их. Однако два элемента в его работах совершенно новы: его собственный опыт лечения некоторых заболеваний пожилого возраста и астрология. По мнению Арнольда, пожилые люди гораздо более чувствительны к лекарственным веществам, чем молодые. Поэтому при дозировке лекарств следует соблюдать осторожность [189].

Дальнейшее упоминание астрологии в вопросах гериатрии мы находим у Фичино, который советовал определять по гороскопу каждые семь лет, какие болезни грозят человеку в предстоящую семилетку и меры борьбы с ними. Он также предписывает ряд правил астрологической диеты: пожилые люди должны избегать любви, так как Венера - планета молодости и враг Сатурна - планеты пожилого возраста. В специальной главе "О долгой жизни" своей неоплатонической книги "О трех периодах жизни" Фичино подробно описывает правила жизни для пожилых. В первую очередь пожилые должны заниматься музыкой. Следующее правило касается диеты. В свете современных взглядов, диета, которую предписывает Фичино, не очень подходит для стариков, так как содержит слишком много мяса и пряностей. По мнению Фичино, лимоны, крокусы, алоэ и в особенности чистое золото полезны для достижения долголетия [190].

Заслуживают внимания еще два средневековых руководства для престарелых: одно, написанное Гвидо из Видживано для французского короля Филиппа IV около 1335 г., другое, написанное С. Альбикусом для чешского короля Венчеслава в 1400 г. Первая часть труда Гвидо - "Книга о сохранении здоровья стариков" содеряшт ценные наставления для пожилого возраста, но они не оказали влияния на историю развития гериатрии, так как оригинал манускрипта был поставлен не на нужное место в Парижской национальной библиотеке.

С. Альбикус (1342-1427) - профессор медицины в Праге, автор "Трактата о поведении человека", известного позднее под названием "Ветулариус". В его трактате по гигиене движения, работа, умеренность в еде и питье и в особенности - радостное настроение признаются главными факторами долголетия и хорошего здоровья в старости. Советы Альбикуса приемлемы и в настоящее время, но его заключительная фраза довольно неожиданна: "нет напитка, кроме вина; нет пищи, кроме мяса; нет радости, кроме женщины". Он верно трактует профилактику и терапию хронического ревматизма, паралича и некоторых других заболеваний старческого возраста. Кроме того, для венгерского и хорватского короля Сигизмунда он написал специальный трактат, в котором излагал вопросы профилактики и терапии "ревматических болезней". По его мнению, "ревма" является причиной большинства заболеваний, особенно в старческом возрасте [193].